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LA DIALISI | |
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Cenni Introduttivi
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Un breve excursus sulla dialisi peritoneale |
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| Cenni introduttivi
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Nella dialisi peritoneale una quantità definita di soluzione di lavaggio sterile viene infusa nella cavità addominale, attraverso un catetere ivi precedentemente collocato (di materiale sintetico), dove rimane per qualche tempo prima di essere rimossa. A seconda della frequenza con cui si effettua lo scambio di liquido si distingue tra: · CAPD = "dialisi peritoneale ambulatoriale continua". Il paziente o un partner sempre disponibile effettuano più volte al giorno (generalmente ogni 6 ore) il cambio della soluzione di lavaggio. · IPD = "dialisi peritoneale intermittente". Con questa procedura la dialisi avviene con dei periodi di interruzione in un centro di dialisi tre volte alla settimana. Per mezzo di un apparecchio di dialisi peritoneale (di cui esistono varie tipologie) lo scambio di liquido avviene automaticamente per lo più durante la notte (in 10-12 ore, vengono scambiati da 10 a 30 1 di soluzione di dialisi). ·
CCPD = "dialisi peritoneale continua ciclica". Questa forma di dialisi peritoneale viene autoeffettuata a domicilio generalmente di notte. Il paziente si collega di sera all'apparecchio per la dialisi peritoneale, e il mattino successivo si stacca, chiudendo il catetere in modo sterile. Egli, pertanto senza la preoccupazione del continuo cambio del sacchetto, può dedicarsi di giorno alle normali occupazioni. Come nel caso dell'emodialisi extracorporea è necessaria la presenza della fistola, così per la dialisi peritoneale è necessario il posizionamento di un catetere, il quale viene posto nello spazio addominale mediante piccolo intervento chirurgico in anestesia locale. La punta del catetere viene lasciata libera nella cavità addominale, tipicamente nello spazio di Douglas. La presenza del catetere costituisce un primo svantaggio del procedimento della dialisi peritoneale poiche’ la visibilità permanente e la sensazione tangibile del catetere rappresenta per molti pazienti in dialisi peritoneale e per il loro partner un grande problema psicologico, come emerge frequentemente dai dialoghi confidenziali con la maggior parte dei pazienti. L'esistenza del catetere è in ogni caso meno sopportabile della presenza di una fistola in dialisi extracorporea. È possibile per il paziente fare il bagno, tuttavia il catetere deve essere prima avvolto con un foglio impermeabile: i telini chirurgici adoperati in tale occasione hanno dato buoni risultati. La doccia è invece possibile senza adottare particolari misure. Il catetere si può occludere (ad esempio per aderenza al grande omento), si può spostare, a causa dei movimenti dell'intestino, oppure può determinare un'infezione attraverso il transito mediante il quale penetra nella cavità addominale. Tutto ciò può costringere alla rimozione chirurgica del catetere. Esistono diversi tipi di catetere, quello usato più frequentemente è il catetere TENCKHOFF Nel catetere si trova un tratto di collegamento, al quale viene poi collegato il sacchetto con le soluzioni di dialisi; la connessione è oggi tecnicamente molto perfezionata, semplice e sicura.
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La dialisi peritoneale rende possibile un soddisfacente controllo dell'uremia, sia dal punto di vista clinico che biochimico. Un particolare vantaggio offerto da questa metodica e in particolare dalla CAPD è rappresentato dal fatto che essa permette una dialisi delicata: pazienti che con l'emodialisi soffrono di cefalee continue, nausea, vomito ecc. hanno molti meno problemi con la CAPD. Un ulteriore vantaggio della dialisi peritoneale è rappresentata dal fatto che la dieta può essere pianificata più liberamente, soprattutto riguardo all'assunzione di sodio e potassio. Questo è tuttavia solo un vantaggio teorico perché in realtà si deve considerare che anche la maggior parte dei pazienti in emodialisi si "concede" una dieta abbastanza libera. Un altro vantaggio della dialisi peritoneale e' la possibilita' di muoversi liberamente. Questo e' un grosso vantaggio che deve essere attentamente ponderato. Con la D.P. e' infatti possibile fare vacanze, organizzare viaggi in completa autonomia. Per una persona che ami muoversi liberamente questa potrebbe essere la soluzione ideale. la D:P: infatti non presuppone la presenza di un partner, puo' essere effettuata virtualmente in ogni luogo (bagno, in macchina, etc), non ha bisogno di attrezzature che comportino corrente elettrica od altro. Circa gli effetti dannosi sul metabolismo, da parte della dialisi peritoneale, si deve richiamare l'attenzione sull'alto carico di glucosio cui viene sottoposto l'organismo dei pazienti trattati con questa tecnica. Nei diabetici ciò determina la necessità dell'aumento della dose di insulina e di una rigorosa riorganizzazione delle raccomandazioni dietetiche; anche nei pazienti non diabetici frequentemente si verifica un'iperglicemia. L'elevato carico di glucosio può talora determinare un aumento di peso dei pazienti e quasi sempre è causa di un'ulteriore alterazione del metabolismo lipidico. Inoltre, attraverso il dializzato contenuto nel peritoneo si perdono proteine in quantità variabile da 5 a 20g/die. Infine, poiché la dilatazione della cavità addominale riempita dal dializzato ostacola l'escursione del diaframma (il muscolo che divide la cavita’ addominale da quella toracica e che determina anche in gran parte la respirazione) influendo così negativamente sulla respirazione (respirazione profonda), alcuni pazienti in trattamento con la dialisi peritoneale vanno incontro, con maggiore frequenza, ad problemi alle vie respiratorie.
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PERITONITE
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La complicanza più importante della dialisi peritoneale è la peritonite. Questa può essere provocata dalla penetrazione di agenti patogeni nello spazio addominale attraverso il catetere, lungo il tunnel del catetere, per trasporto con il sangue, oppure dalla diffusione di agenti patogeni provenienti da organi della cavità addominale, per esempio in caso di diverticolite o in caso di infiammazione degli organi genitali femminili. Le peritoniti possono essere provocate anche da miceti; queste ultime infezioni sono rare e si presentano talora dopo un trattamento antibiotico prolungato. La diagnosi della complicanza peritonitica è semplice: · Intorbidamento del liquido di dialisi. ·
Incremento del numero dei globuli bianchi (leucociti) presenti nel dializzato
oltre i 100/ml.. · Disturbi addominali. ·
Si deve distinguere questa "vera" peritonite dall'intorbidamento del
liquido di dialisi provocato dalla precipitazione di proteine o dalla
eosinofilia del dializzato generalmente secondaria ad una reazione allergica
al catetere, al sacchetto o ai residui di disinfettante. Nelle donne, durante
le mestruazioni, si può verificare l'intorbidamento del liquido di dialisi,
mentre durante l'ovulazione esso può presentare persino tracce di sangue. Una rara forma di peritonite che può comparire durante la dialisi peritoneale è la cosiddetta "peritonite tossica" che si verifica in seguito alla penetrazione di sostanze tossiche o irritanti, per esempio dopo introduzione di determinati farmaci nel dializzato. Tra le flogosi non infettive del peritoneo bisogna ricordare la peritonite sclerotizzante adesiva che è caratterizzata da dolore addominale, perdita dell'ultrafiltrazione e sintomi da stenosi del tratto gastro-intestinale; all'apertura dello spazio addominale si osserva un peritoneo bianco fortemente fibrotico. La causa della peritonite sclerotizzante adesiva non è chiara, l'esito è molto spesso fatale. In corso di dialisi peritoneale si verifica una peritonite con una frequenza molto variabile tra centr e centro e tra metodica e metodica. I migliori gruppo parlano di una peritonite ogni 24-36 mesi. Terapia
della peritonite Il paziente deve prendere subito contatto con il centro di cura, se nota uno scarico torbido nel sacchetto. Successivamente si determina il numero dei leucociti nel dializzato e viene effettuato l'esame colturale dello stesso. In caso di dolori addominali molto forti, può essere necessaria la somministrazione di analgesici maggiori (oppiacei). La quantità del liquido di lavaggio peritoneale e la frequenza del cambio del dializzato normalmente non devono essere aumentati in caso di peritonite, poiché attraverso un tale trattamento di pulizia vengono eliminate troppo rapidamente dallo spazio addominale le cellule con funzioni difensive e le opsonine. I pazienti quindi devono assolutamente mantenere il ritmo abituale di ricambio del liquido di dialisi. Per il trattamento della peritonite, si somministrano antibiotici direttamente nel dializzato e/o per via generale os o vena); la terapia antibiotica deve essere sufficientemente protratta, con dosaggi adeguatamente elevato e a lungo; essa deve essere continuata per 10-14 giorni ed almeno fino a circa una settimana dopo l'ultimo esame colturale positivo per la presenza di batteri. Per quanto riguarda gli antibiotici da usare e le eventuali associazioni tra loro ogni centro ha le proprie esperienze; generalmente viene somministrata in cavità peritoneale un'associazione di cefalosporina e amiglicoside. In caso di allergia alla penicillina viene presa in considerazione in alternativa la somministrazione ad esempio di 1 g di vancomicina ogni settimana per via endovenosa. Poiché in caso di peritoniti si possono facilmente verificare aderenze e spostamenti del catetere, in questo periodo si deve necessariamente aggiungere al dializzato anche dell'eparina (500 unità internazionali/l). Naturalmente i processi che sono alla base della peritonite (ad esempio, infezioni del tunnel del catetere) devono essere trattati (ad esempio, mediante rimozione del catetere e reimpianto sul lato opposto, praticando eventualmente emodialisi nell'intervallo tra i due interventi). Prevenzione della peritonite Condizioni di sterilità · Osservare rigorosamente le norme igieniche durante il cambio del sacchetto o nell'allacciamento e nel distacco della apparecchiatura per dialisi! · Se durante il cambio vi è la possibilità di un inquinamento batterico, ogni altro ulteriore procedimento deve essere interrotto fino a quando non saranno ristabilite di nuovo le condizioni "sterili" di base. · I cambi devono avvenire in un ambiente in cui siano assicurate adeguate condizioni igieniche: porte e finestre devono essere chiuse e inoltre è necessario che siano garantite condizioni di luce sufficienti! |
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Accessori necessari per il cambio del sacchetto e cambio sacchetto
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· Piano di deposito. · Sostegni per soluzioni infusive con due ganci. · Bilance (bilancia a molla per i sacchetti, bilancia pesapersone). · Dispensatore di sapone. · Lavandino. · Secchio per i rifiuti. · Diario di dialisi, con tutto l'occorrente per scrivere... La tecnica del cambio del sacchetto nella CAPD è riassunta brevemente qui di seguito. Naturalmente salteremo tutti i passaggi dovuti allo specifico set di dialisi in quanto, ovviamente, si devono seguire le istruzioni per l'uso fornite dal produttore. Tecnica
del cambio del sacchetto · Chiudere porte e finestre. · Preparare gli accessori: in particolare: contenitore di disinfettanti, disinfettanti spray, tamponi, compresse, sacchetto con scarico di riserva, mascherina, pinze, bilance, secchi per rifiuti ecc. · Riscaldare il sacchetto. · Far fuoriuscire il liquido di dialisi. · Detergere con un disinfettante la superficie di lavoro. ·
Indossare la mascherina. · Lavare le mani per 3 minuti con acqua, sapone, spazzola e una sostanza disinfettante; successivamente asciugare le mani con un asciugamano pulito. · Prendere il nuovo sacchetto dalla confezione e controllarne l'integrità, la limpidezza, la data di scadenza, la presenza di eventuali difetti e la composizione del contenuto. · Aprire il cono di frantumazione nel sacchetto di dialisi, aprire le pinze, iniziare a far affluire il dializzato fresco. · Dopo aver completato l'afflusso del dializzato completare la manovra di stacco secondo le istruzioni del set. · Controllare il dializzato consumato tenendo il sacchetto controluce. Bisogna valutare se il dializzato è chiaro, torbido o velato; lievi velature indicano la presenza di fili di fibrina. · Se il liquido di dialisi è chiaro il sacchetto usato va svuotato; nel caso vi sia torbidità, il vecchio sacchetto con il dializzato deve essere conservato e portato nel centro di cura, che deve essere immediatamente informato e consultato. · Compilare il diario di dialisi. Questo è solo un esempio della tecnica di cambio del sacchetto, la quale può essere diversa da sistema a sistema; in ogni caso, bisogna tener conto delle indicazioni del produttore. L'accurato apprendimento della tecnica del cambio del sacchetto è di grandissima importanza per il paziente; ogni movimento deve essere calcolato e si deve fare in modo che i pazienti acquisiscano una perfetta padronanza della tecnica. Una volta che il paziente è diventato esperto della tecnica del cambio del sacchetto, egli viene informato su ulteriori misure necessarie: · Uso del diario di dialisi: vanno spiegati i rapporti tra introduzione e scarico dei liquidi e la necessità di registrare ogni variazione di questi nonché le modifiche di peso, la diuresi residua ed i controlli della pressione arteriosa. · Vanno fomite informazioni sul significato della quantità del dializzato e sulla sua concentrazione di glucosio e potassio. La composizione della soluzione della dialisi peritoneale dipende dal quadro clinico del paziente; solitamente in pazienti adulti, trattati con CAPD, avvengono quotidianamente 4 cambi di sacchetti (cioè uno ogni 6 ore) ognuno da 2 litri. A seconda della necessità o meno dell'eliminazione di potassio, si può usare una soluzione priva di potassio o contenente questo elemento. In rapporto alla necessità di assorbimento di liquido vengono usate soluzioni con diverso contenuto di glucosio (sacchetto CAPD per esempio, con contenuto di glucosio da 0.5 fino a 4.25%). Mediante l'impiego di soluzioni ad alto contenuto di glucosio, possono essere tolti ai pazienti fortemente ipervolemici, da 3 a 6 l di liquido ogni 24 ore. Durante la fase di training del paziente sarà stabilita la composizione ottimale della soluzione. Bisogna anche richiamare l'attenzione sulla assunzione di un gran numero di calorie, quando si utilizzano soluzioni con elevate concentrazioni di glucosio. · È necessario fornire al paziente dettagliate informazioni sulle possibili complicanze, sull'importanza di controllare la data di scadenza del dializzato e sul comportamento da tenere quando un oggetto sterile cade a terra durante il cambio. · Vanno fornite informazioni sul comportamento da tenere nel caso di dializzato torbido o della comparsa di dolori addominali di ipertensione di nausea ecc. In tutti i casi in cui il paziente ha dei dubbi deve mettersi in contatto con il centro che lo ha in cura, in particolare se compare un problema sconosciuto, per lui nuovo o se non ha compreso ancora bene come comportarsi in situazioni particolari. · Controllo del sito di ingresso del catetere: il paziente deve esaminare quotidianamente il foro d'ingresso del catetere alla ricerca dei possibili segni di infiammazione: arrossamento, tumefazione, secrezione, dolore. Il sito d'ingresso del catetere deve essere pulito ogni giorno con disinfettanti e con acqua corrente (ad esempio, con la doccia). Per asciugare la regione vanno usate sempre compresse di garze sterili e la pulizia deve essere effettuata sempre "lontano dal punto d'ingresso del catetere". · Igiene personale: va praticata la doccia ogni giorno, nonché un cambio quotidiano di biancheria intima. Si deve indossare biancheria intima di cotone, lavabile a 900C. · Aggiunta del farmaco nel sacchetto. Particolare cura va prestata, da parte dei diabetici, all'aggiunta di farmaci nel dializzato. In questo caso il paziente deve innanzitutto preparare i farmaci necessari e gli accessori come siringhe monouso, disinfettanti e aghi; poi deve disinfettare il punto di iniezione del sacchetto e la fiala (attenzione al tempo di azione del disinfettante!). A questo punto con il primo ago si aspira il farmaco, con il secondo lo si inietta. Successivamente si dovrà agitare il sacchetto per distribuire uniformemente il farmaco e per toglierne i residui dal punto in cui esso è stato iniettato.
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| Dieta nella dialisi peritoneale |
Come è stato detto, il paziente perde attraverso la dialisi quantità rilevanti di proteine. L'assunzione di proteine raccomandata in corso di dialisi peritoneale è di 1.5 g per kg di peso corporeo ed una sufficiente assunzione proteica è assolutamente necessaria. Anche se la restrizione dietetica del potassio nei pazienti in trattamento con CAPD deve essere meno severa, poiché ne è assicurata una eliminazione continua. Il soggetto dializzato deve conoscere gli alimenti con alto contenuto di potassio come frutta secca, noci, frutta fresca ecc.; inoltre, il paziente deve essere informato dei sintomi della iperpotassiemia e della ipopotassiemia. Riguardo all'assunzione di sodio e di liquidi, i controlli regolari della pressione arteriosa forniscono importanti indicazioni al riguardo. Nel caso di un aumento del peso o della pressione arteriosa deve essere consultato il centro di cura. Come per la emodialisi domiciliare, anche per la CAPD, la conoscenza dei problemi, il senso di responsabilità e la motivazione alla collaborazione sono ottimi principi per un trattamento ottimale. |
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Riassunto dei vantaggi e degli svantaggi della CAPI) rispetto all’emodialisi: |
· Miglioramento dello stato generale e della riabilitazione del paziente. · Maggiore mobilità del paziente. · Sufficiente controllo dell'uremia. · Influenza favorevole sull'ipertensione arteriosa e sull'anemia. · Maggiori benefici specialmente in caso di bambini, pazienti anziani, cardiopatici e diabetici. · Probabili vantaggi economici. Svantaggi · Pericolo di peritonite. · Confronto ininterrotto con la malattia. · Problemi meccanici con cateteri e collettori. · Problemi psichici legati alla presenza del catetere. · Continuo carico di glucosio con pericolo di sovrappeso e di grave disfunzione del metabolismo lipidico. · Perdita della capacità di ultrafiltrazione del peritoneo, in particolare dopo ripetute peritoniti. Indicazioni e controindicazioni della CAPD come terapia sostitutiva
della funzione renale nella insufficienza renale terminale Indicazioni: · Desiderio del paziente di una dialisi domiciliare senza assistenza. · Assenza di accessi vascolari per l'emodialisi. · Ipertensione arteriosa non controllabile farmacologicamente. · Iperpotassiemia e/o ipervolemia gravi recidivanti. · Insufficienza cardiaca resistente alla terapia. · Insufficienza renale terminale nei diabetici. · Insufficienza renale terminale nei bambini. Controindicazioni ·Alterazioni del peritoneo, quali aderenze dopo interventi chirurgici, infiammazioni, tumori. · Reni cistici. · Malattie polmonari. · Cirrosi epatica con ascite. · Gravi alterazioni della colonna vertebrale. · Ernie addominali. · Scarsa collaborazione da parte del paziente, condizioni igieniche insufficienti, scarsa comprensione del paziente per l'intera problematica…. |
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