L'ematuria a cura di R.Brugnano MD e C.Covarelli Biologa

Ematuria isolata

er ematuria si intende la presenza di sangue nelle urine: visibile ad occhio nudo (ematuria macroscopica) o isolata e asintomatica riscontrabile occasionalmente attraverso un esame delle urine (ematuria microscopica).

L’esame delle urine comprende una valutazione chimico fisica delle urine , mediante striscie reattive in grado di evidenziare la presenza di sangue ed una valutazione del sedimento urinario al microscopio grazie alla quale si può diagnosticare una microematuria o confermare una macroematuria

v L’ematuria ha una prevalenza variabile dall’1% al 16% nella popolazione generale.

v Puo’ riconoscere cause :

urologiche nefrologiche

Litiasi renale,

pielonefrite,

necrosi papillare,

Tbc renale,

trauma,

rene policistico,

rene a spugna,

tumori, angiomi,

fistole artero venose,

infezioni aspecifiche,

cistiti emorragiche,

varici vescicali,

ipertrofia prostatica,

carcinoma prostatico,

prostatite,

scistosomiasi

Ematuria benigna,

glomerulonefrite,

vasculite,

amiloidosi,

nefrite interstiziale ,

pielonefrite,

infezioni sistemiche,

nefrosclerosi,

nefropatia da analgesici,

nefropatia diabetica,

nefropatia ereditaria

v Può avere diverso significato clinico in relazione all’età in quanto in età pediatrica l’ematuria è più frequentemente causata da malattie del glomerulo renale mentre nell’adulto anziano da malattie di carattere urologico o neoplastico.

Se una microematuria è stata riscontrata in almeno due-tre controlli ripetuti senza possibilità di falsi positivi (flusso mestruale o patologie ginecologiche ) il livello successivo sarà quello di riuscire ad evidenziare l’origine glomerulare o non glomerulare della stessa.

Si tratta di un momento fondamentale in quanto determinerà il percorso diagnostico successivo che indirizzerà il paziente dallo specialista nefrologo od urologo.

Per valutare la provenienza degli eritrociti urinari è necessario studiare nel sedimento urinario, la morfologia degli stessi attraverso il microscopio in contrasto di fase (MCF).

Si tratta di un particolare tipo di microscopio ( apposito condensatore ed obiettivo) utilizzato inizialmente da Farley- Birch nel 1982 i quali osservarono che gli eritrociti di pazienti affetti da glomerulonefrite presentavano varie alterazioni morfologiche e vennero definiti dismorfici ,mentre quelli affetti da patologie urologiche presentava eritrociti senza particolari alterazioni morfologiche, normoconformati e comunque tutti uguali e vennero definiti isomorfici.

Numerosi studi vennero successivamente effettuati giungendo alla conclusione che :

v la presenza nel sedimento urinario di globuli rossi con particolari alterazioni morfologiche (una o più protrusioni citoplasmatiche) definiti acantociti ,per oltre il 5% degli eritrociti osservati e/o la presenza di globuli rossi dismorfici per ca. l’80% degli eritroociti osservati sono indicativi di una ematuria di origine glomerulare e quindi nefrologica

v la presenza nel sedimento urinario di globuli rossi normocoformati e isomorfi per oltre l’80% degli elementi osservati sono indicativi di una ematuria di origine non glomerulare e quindi causata da strutture al di sotto del rene e di probabile competenza chirurgica

Si tenga presente che esistono microematurie di tipo misto (con elementi dismorfismi per ca. il 50%) anche in alcune glomerulonefriti (glomerulonefrite a depositi di IgA )

v Si tenga inoltre presente che per un corretto studio morfologico degli eritrociti urinari deve essere valutato * il peso specifico e il pH delle urine, * la eventuale presenza di macroematuria, * l’eventuale trattamento farmacologico (diuretici), * l’insufficienza renale, * particolari glomerulonefriti ( necrotizzante). Infatti questi elementi possono interferire modificando la morfologia delle emazie e determinando errori nella valutazione.

L’ematuria dismorfica isolata può essere :

- Primo segno di una glomerulonefrite o di una malattia sistemica ( malattia che può interessare più organi) che nel tempo potrà presentare i segni clinici del coinvolgimento renale.a.

- ematuria benigna che si manterrà per anni o per tutta la vita , difficilmente evolvendo verso un deterioramento della funzione renale. ( ematuria idiopatica benigna, malattia da membrane sottili, nefropatia a depositi isolati di C3 , C1q nephropaty, “loin pain -Hematuria syndrome” ).

- ematuria ereditaria nelle glomerulopatie ematuriche ereditarie (sindrome di Alport, Nefropatia ereditaria senza sordità, ematuria famigliare benigna, sindrome Nail Patella, LES e nefropatia da IgA (forme famigliari), malattia di Fabry, cistinosi, nefropatia uratica familiare) . In questi casi , i differenti segni clinici consentiranno una diagnosi differenziale.

Identificata l’origine della ematuria, è possibile individuare uno screening nefrologio od urologico :

Orientamento diagnostico di tipo nefrologigo

I° livello

Esame urine con studio del sedimento in MCF ,esami ematochimici di funzionalità renale, ecografia renale e vescicale, radiografia dell’addome senza mezzo di contrasto.

II°livello

Esami ematochimici per le malattie glomerulari : Immunoglobuline, complemento, autoanticorpi, crioglobuline. Nei casi di eritrociti di morfologia dubbia dosare uricuria e calciuria (sempre nel bambino) spesso associata a microematuria.

III°livello

follow-up

Biopsia renale (se presente proteinuria >1 gr o rapido peggioramento funzione renale o forme famigliari con carattere evolutivo incerto)

Orientemento diagnostico di tipo urologico

I° livello

Esame urine con studio del sedimento in MCF, urinocoltura , ecografia renale e vescicale, radiografia dell’addome senza mezzo di contrasto.

II°livello

Esame citologico delle urine, eventualmente uretrocistoscopia

In caso di persistenza della microematuria con negatività degli esami sopracitati si procederà a controlli urologici circa biennali.

Se presente macroematuria o esame citologico positivo si potrà passare al livello diagnostico successvo.

III°livello

Urografia e/o pielografia ascendente cistoscopia eventualmente cistoscopia con ureteroscopia

arteriografia

Attraverso questi accertamenti è possibile diagnosticare fino il 92-95% delle patologie urologiche ; è evidente che nei pazienti che non hanno diagnosi conclusiva sarà necessario uno stretto follow up.