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Litiasi renale | |
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Quali Opportunita’ Per
Un Problema Multidisciplinare ?
Marco Lombardi1,
Roberto Santoni2, Mauro Miceli2, Adriana Amodei3,
Filippo Balloni4, Michele Buri5, Stefano
Dolenti6, Umberto Marzocca7
e Giovanni Righini8.
UU.OO. di 1Nefrologia e Dialisi, 2Laboratorio di Analisi, 3Dietetica, 4Urologia, 5Radiologia, Ospedale S.M.Annunziata-Firenze, 6Laboratorio di Analisi, Istituto Ortopedico Toscano-Firenze, 7Medico di base in Firenze, 8Paziente.Introduzione
Le moderne tecniche di litotrissia pur rivoluzionando il trattamento chirurgico della nefrolitiasi, non hanno certamente risolto il problema della prevenzione primaria e delle recidive. Gli addetti ai lavori hanno studiato, negli ultimi trenta anni, soluzioni al riguardo, raggiungendo ragguardevoli risultati scientifici. Oggi possiamo vantare una miglior comprensione epidemiologica, eziopatogenetica, diagnostica e terapeutica della nefrolitiasi. Tutto ciò rende certamente meritorio l’approccio al paziente affetto da tale patologia. In alcuni presidi ospedalieri della nostra regione è andata consolidandosi un’offerta diagnostico-terapeutica sempre più specifica per i numerosi sottotipi di nefrolitiasi (Tab.1), tale da soddisfare la domanda dell’utente-cliente, con un’offerta mirata alla maggioranza dei pazienti affetti da nefrolitiasi recidivante.
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Tabella I. Classificazione
della nefrolitiasi |
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NEFROLITIASI CALCICA |
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Da
ipercalciuria |
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Assorbitiva:
Tipo I, II, III |
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Renale |
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Riassorbitiva
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Da
iperuricosuria |
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Dietetica |
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Eccessiva produzione endogena di acido urico |
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Da
iperossaluria |
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Primitiva |
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Secondaria
(Dietetica, Malattie intestinali, etc) |
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Da
deficienza di inibitori urinari |
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Citrato (Ipocitraturie) |
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Altri (magnesio, etc,) |
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Da basso
volume urinario |
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Senza
evidenti alterazioni metaboliche |
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NEFROLITIASI NON CALCICA |
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Diatesi
gottosa (calcolosi da acido
urico) |
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Cistinuria (calcolosi di cistina) |
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Calcolosi
infetta (calcoli di struvite) |
La problematica
La nefrolitiasi pone da sempre un problema di multidisciplinarietà. Nonostante i recenti progressi, l’elevato tasso di prevalenza nella popolazione generale continua a rappresentare anche un problema di sostenibilità.
E’ possibile sintetizzare ciò in tre punti.
La nefrolitiasi rappresenta:
· un problema professionale quotidiano per curanti e specialisti
· una patologia che richiede un’enorme compliance per i pazienti
· un problema di sostenibilità della spesa sanitaria per la comunità
Il medico curante
L’elevata frequenza della nefrolitiasi porta assai spesso i medici curanti in prima linea nella difficile gestione del paziente con colica renale. Accertata la diagnosi (mediante l’anamnesi, la semeiotica, le indagini radiologiche, l’eliminazione spontanea del calcolo, etc) il curante si trova davanti ad una prima distinzione, semplice, ovvia ma fondamentale: si tratta della prima colica renale o di una recidiva?
La prima colica
In questo caso il curante si vede impegnato nell’ardua impresa di convincere il paziente a seguire delle generiche norme igienico-dietetiche, tanto generiche quanto importanti. E’ noto infatti, che dopo la prima colica le indicazioni per la prevenzione delle recidive non risiedono più nelle desuete diete ipocalciche o in proscrizioni di specifiche verdure (entrambe spesso più dannose che utili) ma in ‘generici principi’ riportati in tabella II.
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Terapia idropinica (tale da produrre una diuresi di almeno 2 litri /die) |
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Dieta normo o moderatamente ipoproteica ( 0.9-1 mg/Kg p.c./die) |
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Dieta normo o moderatamente iposodica (inferiore a 4 g/die) Tabella II. Generiche norme igenico-dietetiche da seguire dopo la prima colica. |
Nella stragrande maggioranza dei casi alla prima colica renale il curante si trova nell’impossibilità di poter formulare una diagnosi eziopatogenetica per la scarsità e aspecificità delle informazioni a cui può attingere (rilievi anamnestici, obiettivi, radiologici e generici esami biochimici).
L’esito (spesso lamentato dal curante) è che la maggior parte dei pazienti, scarsamente collaboranti e complianti (che cioe' sono ligi alle raccomandazioni impartite) , entro poco tempo dalla scomparsa della colica renale abbandona quei generici consigli: la colica è passata, è un brutto ricordo e l’ottimismo, induce a sperare che non si ripeta!
La recidiva
In questo caso il curante -ed il paziente- hanno
perso la prima battaglia di una lunga guerra. A questo punto diventa plausibile
che il curante -in prima linea con il paziente- cerchi le alleanze più propizie
con gli specialisti, per proporre al paziente la valutazione più approfondita
possibile. Da questo momento in poi curante, specialisti (nefrologo, urologo,
dietista, radiologo e analista-biologo) e paziente devono lavorare in modo
concertato e con lo stesso fine: aver ragione della malattia e prevenire le sue
possibili complicanze.
Lo specialista
Ognuno con la propria specifica competenza può
contribuire all’inquadramento ed alla soluzione del problema. L’esperienza dice
che tale atteggiamento permette di evidenziare i fattori di rischio presenti e
di correggerli in oltre il 90% dei casi.
Nel presidio ospedaliero gli specialisti oltre a disporre dei rilievi forniti dal curante riprendono l’iter diagnostico con un’esaustiva raccolta anamnestica (la storia pregressa della malttia) (con particolare attenzione rivolta alla famigliarità, alle abitudini dietetiche, all’anamnesi uro-radiologica), una meticolosa valutazione obiettiva generale (per l’acquisizione di quei dati antropometrici indispensabili per una corretta valutazione dei parametri urinari) ed in particolare dell’apparato urinario, cardio-vascolare e osteo-articolare. Solo dopo questa fase preliminare il paziente verrà indirizzato alla valutazione metabolica, consistente in uno screening pluri-articolabile, oramai accettato e raccomandato dai maggiori centri per lo studio e la cura della nefrolitiasi, in Italia e nel mondo. Di seguito è riportato quello utilizzato dagli autori per la valutazione basale e per quella di II livello (Fig.1).
Il paziente
Il paziente ha -ovviamente- un ruolo chiave. Si combatte per lui, e lui deve partecipare con la massima disponibilità e precisione. Ci si riferisce prima al periodo di preparazione e raccolta dei campioni, poi a quello delle prescrizioni igienico-dietetico-farmacologiche. In quest’ultimo periodo la sua compliance verrà messa a dura prova ma è certo che il miglior deterrente contro la caduta di compliance del paziente risiede nella sua gestione multidisciplinare.
Essere esaustivi sull’aspetto della multidisciplinarietà richiederebbe spazi e tempi che non competono a questa breve trattazione. Basti dire che la compliance del paziente alle prescrizioni è il principale fattore attorno al quale ruota tutto il trattamento della nefrolitiasi recidivante. E’ su questo terreno che troppo spesso curanti, specialisti e pazienti vedono vanificare i loro reciproci sforzi; un problema più d’educazione-tradizione che di preparazione scientifica.
Formulare la diagnosi e prescrivere la terapia non significa aver raggiunto la meta. A questo punto diventa preminente un giusto approccio al paziente: un approccio che riesca a coinvolgerlo veramente.
In sintesi curante e specialisti non dovrebbero dimenticare alcuni punti fondamentali:
· Produrre un’informazione semplice, chiara, diretta ma esaustiva, dando lo spazio necessario a tutti i quesiti posti dal paziente e dai famigliari (la moglie è spesso colei che prepara il cibo)
· Indurre il paziente ad esprimere i propri punti di vista. Solo così si possono evidenziare problematiche che possono rendere difficile se non impossibile l’aderenza alle prescrizioni
· Proporre il piano terapeutico possibilmente in modo collegiale (lo specialista ed il curante dovrebbero consultarsi e sostenersi a vicenda) evitando difformità anche banali, ma che agli occhi del paziente possono indurre perplessità e frustrazione, aumentando l’ansia con inevitabile caduta d’aderenza alle prescrizioni
· Cercare di adattare per quanto possibile le prescrizioni con le esigenze del paziente (lavorative, famigliari, sociali, etc). Per far ciò è indispensabile entrare in contatto con il paziente e la sua realtà specifica
· Condivisione dell’obiettivo tra curante, paziente e specialista
La sostenibilità della spesa
E’noto che la nefrolitiasi è una malattia che ha una correlazione diretta con lo stato di benessere; così nei cosiddetti paesi sviluppati (come in Italia) la sua prevalenza ha raggiunto picchi tra il 5 ed il 10% con una frequenza di recidiva che arriva sino all’80%. Il risultato è riassumibile in una perdita media di 6.4 giorni lavorativi/anno. Di questi 2.6 giorni/anno sono spesi in regime di ricovero. La complicanza più temibile -l’insufficienza renale cronica nella sua forma di grado lieve-moderato- ha una frequenza prossima al 20%.
Negli USA (1989) la spesa medica per la nefrolitiasi ammontava a 1.15 miliardi di dollari. In Italia, ove la programmazione non è così efficiente i costi effettivamente dovuti a questa patologia sono ancora in via di definizione ma risulteranno certamente elevati.
Valutando il problema rispetto alla sostenibilità delle risorse allocabili, dovremmo scrollarci di dosso quel retaggio che recita ‘i costi complessivi per la nefrolitiasi sono troppo elevati per le risorse allocabili che sono quasi dappertutto esigue’: non è una patologia redditizia’.
Se anche ciò è vero in parte, Marangella ha valutato nel 1993, utilizzando il Tariffario Generale Nomenclatore Regione Piemonte, il costo delle indagini di laboratorio per una valutazione ‘metabolica’ completa. Esso si aggira intorno alle 350.000 £. Una cosa è certa: quando tale patologia non viene trattata adeguatamente le spese dirette od indotte dalle recidive/complicanze sono sicuramente molto più elevate.
Dobbiamo auspicare che in un prossimo futuro diagnosi, trattamento e spesa per questa patologia possano essere uniformate su tutto il territorio; ma dobbiamo auspicare anche che, il tutto non si risolva in un’analisi puramente economica volta a minimizzare i costi senza tener conto dei vantaggi per il paziente!
Di fatto con i progressi raggiunti, oggi più di ieri possiamo affermare che un risparmio economico tangibile può essere raggiunto con la prevenzione medica delle recidive e delle complicanze. Questa è possibile solo dopo un adeguata valutazione metabolica.
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Indirizzo degli autori:
Dott. Marco Lombardi, UO Nefrologia e Dialisi, Ospedale
S.Maria Annunziata, via dell’Antella, Antella, 50011 - Bagno a Ripoli (FI),
Azienda USL Firenze.
Tel.055.2496225-fax.055.2496520
– E-mail. lombardim@tin.it