Nefrolitiasi

 Un “nuovo” modo di considerare una “vecchia” malattia: ‘multidisciplinarmente’.

(In verde le parole riportate nel glossario a fine articolo)

 

La nefrolitiasi è una patologia d’effettiva pertinenza multidisciplinare, tantochè non è avventato affermare che, solo dal concorso degli addetti ai lavori delle principali discipline preposte al suo studio (urologo-nefrologo-radiologo-laboratorista e dietista) può derivare il giusto inquadramento e quindi trattamento [1].

La nefrolitiasi, infatti, ha elevate prevalenza ed indice di recidività nella popolazione italiana [2]. Ciò è la causa dei suoi elevati costi sociali [3]. Infatti, sono assai numerose le prestazioni che il Servizio Sanitario Nazionale si trova ad erogare all’utente per tal patologia: da richieste di pronto soccorso, a manovre urologiche intra/extracorporee, degenza in regime di day hospital od ordinario, indagini strumentali radiologiche, di laboratorio, ecc, ecc; ma i costi sociali sono anche dovuti alle giornate lavorative perse per sua causa ed al trattamento delle sue possibili complicanze, tra le quali non certo ultima per importanza l’insufficienza renale cronica [3].

Da quando gli Amministratori della Sanità sono più attenti al budget, alla qualità erogata dai servizi ma soprattutto a quella percepita dai cosiddetti ‘clienti’ (ovvero gli utenti), si impone un cambiamento epocale che in molte realtà possiamo dire ‘esser già in atto’. Così gli operatori di sanità stanno riflettendo ed approntandosi a conseguire e migliorare il più rapidamente possibile, alcuni importanti indicatori (efficacia, efficienza, ecc).

Di tutto ciò si sente particolarmente l’esigenza per la calcolosi renale. Un esempio per tutti: nell’iter diagnostico della nefrolitiasi se gli esami laboratoristici non vengono effettuati nella forma corretta (ovvero se viene eseguita un’indagine metabolica sommaria o incompleta o con prelievi ematici e raccolta urinaria non correttamente eseguite, ecc), si otterranno molto probabilmente risultati privi dell’utilità dovuta, con un aggravio indesiderabile delle spese sanitarie ed un’inutile perdita di tempo per il paziente [4].

Viceversa, una gestione multidisciplinare può produrre grandi vantaggi sia per il paziente, che per le aziende sanitarie; si intende qui una gestione che operi mediante la fattiva collaborazione di un pool di attori tra cui oltre agli specialisti già citati vi siano anche figure ritenute –a torto- di non fondamentale importanza, quale il medico curante di base, il malato ed i famigliari.

Anche se non è ancora diffusa alla maggior parte delle realtà sanitarie locali e nazionali [5],  questo nuovo modo di pensare è in rapido divenire è sarà realizzato tanto prima quanto prima l’utente lo conoscerà e quindi lo richiederà come una normale prassi a lui dovuta.

Ad esempio nel Presidio ospedaliero dell’Azienda dalla quale dipendo, nefrologi, dietiste, radiologi, laboratoristi, ecc, (anche sulla scorta di precedenti esperienze [6]), effettuano incontri periodici sulla nefrolitiasi con il fine di implementare il proprio aggiornamento, con discussioni bibliografiche della letteratura scientifica, discussione di casi clinici, protocolli e linee-guida comprovate o meno dall’evidenza scientifica. Ma il cosiddetto ‘gold-standard’, ovvero il massimo valore di confronto sarebbe possibile proprio da incontri multidisciplinari con pazienti, famigliari, medici curanti di base, specialisti coinvolti nella diagnosi e trattamento, col fine meramente educativo di diffondere le conoscenze di base, le corrette possibilità diagnostico-terapeutiche e preventive della malattia, nell’interesse individuale (salute del cittadino) ma anche collettivo, perché le risorse allocabili della Sanità non sono infinite e sono un patrimonio cui tutti dobbiamo poter continuare ad attingere.

Un ruolo propriamente specifico nel campo della nefrolitiasi è svolto dalla dietista. Poiché dal punto di vista diagnostico è basilare poter ottenere un bilancio tra entrate alimentari ed uscite urinarie, sarà indispensabile il calcolo di un diario dietetico da somministrare al paziente che si sottopone alla valutazione metabolica. Il momento terapeutico, infatti, esige più spesso una dieta corretta e specifica indicata prevalentemente dal nefrologo, condizione indispensabile al corretto trattamento della maggior parte delle forme di nefrolitiasi.

La valutazione metabolica del malato (esempio di scheda di valutazione), altro non è che un accurato esame del sangue effettuato contemporaneamente a quello delle urine delle 24 ore, e a digiuno, da eseguire solo dopo aver eliminato i vari possibili fattori interferenti: terapie (farmacologiche, con integratori, erbe, tisane, cure alternative, ecc), a debita distanza da coliche renali, indagini diagnostiche (urografia ad esempio), strumentali (cateterismi, ecc), terapeutiche (litotripsie intra/extracorporee), ma soprattutto ponendo il paziente per un congruo periodo (generalmente una settimana) a dieta libera e con l’indicazione di bere non più di quanto si senta normalmente (o alla dieta prescritta se la valutazione viene fatta per controllo) [4]. Si elimina così il cosiddetto ‘effetto Centro’, una delle cause più frequenti di vanificazione degli sforzi diagnostici. 

Grazie alla valutazione metabolica del paziente si perviene alla comprensione delle cause che portano alla calcolosi renale ovvero alla cosiddetta diagnosi eziopatogenetica della calcolosi, sia essa dovuta ad eccesso di promotori urinari (ad esempio calcio, ossalato, fosforo, acido urico, ecc), od a carenza di inibitori urinari (ad esempio diluizione urinaria, citrato, Mg, ecc). Ma con la valutazione metabolica si evidenziano anche altre possibili anomalie, quali alterazioni del tenore di acidità o basicità delle urine (pH) e del cosiddetto equilibrio acido-base del nostro organismo, della concentrazione urinaria del cloruro di sodio (ovvero del sale assunto con la dieta), di anomalie dovute ad un eccessivo metabolismo osseo. Solo così si arriva alla costruzione di indici sia sulle urine delle 24 ore (che risentono della dieta) che su quelle della notte (che indicano le condizioni a digiuno), e solo con questi elementi essenziali si può arrivare al corretto inquadramento diagnostico e trattamento della calcolosi renale [1,7].

 

Bibliografia selezionata

 

1.  Lombardi M, Santoni R, Miceli M, , Amodei A, Balloni F, Buri M, Dolenti S, Marzocca U, Righini G. 2000. Nefrolitiasi recidivante. Quali opportunità per un problema multidisciplinare? Toscana Medica 2000; XVIII(4): 32-5.

2.    Ramello A, Vitale C, Marangella M. Epidemiology of nephrolithiasis. J Nephrol 2000; 13(S3): S45-S50.

3.    Tuccillo S, Giannattasio P, Cioffi M, et al. Prevenzione della nefrolitiasi calcica primitiva. Giorn Ital Nefrol 2000; 4: 339-47.

4.  Lombardi M, Michelassi S, Santoni R, Dolenti S, Amodei A, Morelli P. 1998. La nefrolitiasi recidivante: importanza della sua valutazione mediante screening metabolico. Toscana Medica 1998; 16(4): 16-21.

5.    Lombardi M. 2000. Trenta anni di nefrologia senza multidisciplinarietà ci traghettano nel 2000. Giornale di Tecniche Nefrologiche & Dialitiche 2000; XII(1); 29-31.

6.    Lombardi M, Alessandri L, Falossi L, Livi M, Righi M, Torricelli S, Amodei A, Guerrini B, Marianelli R, Palazzo S, Terragni S, Santoni R.  2000. Terapia dell'iperparatiroidismo secondario in dialisi: errori frequenti. Giornale di Tecniche Nefrologiche & Dialitiche 2000; XII(3); 20-24.

7.  Lombardi M, Michelassi S. Santoni R, Dolenti S, Amodei A. 1998. Valutazione metabolica della nefrolitiasi recidivante. Giornale di Tecniche Nefrologiche & Dialitiche 1998; X(1): 13-24.

 

 

 

 
Glossario dei termini e delle definizioni.

 

Bilancio: in questo caso si considera la valutazione delle entrate –prevalentemente dietetiche- e delle uscite –prevalentemente urinarie-, nell’arco di una giornata (24 ore), di alcuni componenti (proteine, sali minerali, liquidi, ecc); ad esempio un’eccessiva eliminazione urinaria di sodio corrisponderà più spesso ad una dieta eccessivamente ricca in sale, indicando la presenza di un bilancio positivo.

Budget: procedimento con cui si stabiliscono periodicamente gli obiettivi da conseguire, le risorse assegnate, i tempi di realizzazione, il tutto nella strategia generale e coerente di un’azienda, regione, nazione.

Diagnosi eziopatogenetica: è la comprensione dei fattori, delle origini e delle modalità che provocano una data malattia.

Diario dietetico: è un prestampato suddiviso nei momenti principali della giornata (colazione, pranzo, cena e spuntini) da compilare da parte del paziente che deve riportarvi la quantità pesata della propria dieta (solidi e liquidi) in un dato periodo di tempo. Sulla sua base le dietiste sono in grado di valutare le diverse quantità dei componenti ingeriti.

Effetto Centro: è quell’effetto per il quale un paziente sottoposto a ricoveri, procedimenti diagnostici e/o terapeutici, rimane influenzato (anche inconsapevolmente) e per il quale in eventuali successive indagini non risulterà nelle condizioni basali o precedenti all’esordio della malattia.

Equilibrio acido-base: condizione in cui alla produzione di acidi corrisponde un ugual produzione di basi e/o eliminazione di acidi, cosicché la concentrazione corporea degli acidi e delle basi rimane costante entro il range di normalità. Hanno un ruolo centrale in tale bilancio sia l’apparato renale che quelli respiratorio e scheletrico.

Inibitori: sono composti normalmente presenti nelle urine con capacità di inibire la formazione e l’aggregazione di cristalli urinari di ossalato di calcio ma anche urati, fosfati, ecc, ovvero quella che è verosimilmente la tappa di partenza per la formazione dei calcoli renali. Se ne conoscono due categorie: macromolecolari (di natura proteica) o micromolecolari come il citrato o il magnesio. La loro carenza è spesso implicata nell’eziopatogenesi della nefrolitiasi recidivante.

Insufficienza renale cronica: condizione in cui l’apparato urinario diviene insufficiente a mantenere la normale depurazione corporea a cui è deputato, ma viene meno anche a molte altre delle sue funzioni di regolazione e di produzione di importanti sostanze ormonali e meno. Può esser dovuta a moltelici malattie (congenite, che colpiscono il rene in modo secondario come nell’ipertensione arteriosa e diabete mellito, o che lo colpiscono primariamente come nelle glomerulonefriti, pielonefriti, ecc). Generalmente ha un decorso lento e spesso progressivo, passibile di un controllo che dev’esser quanto più possibile precocemente demandato ad un centro nefrologico.

Intra/extracorporee: manovre urologiche che nel caso specifico della nefrolitiasi possono aggredire la calcolosi dall'esterno, come nel caso della litotripsia extracorporea o bombardamento con onde d'urto o dall'interno ovvero posizionando gli strumenti necessari entro le vie urinarie.

Indice di recidività: è il rapporto tra il tempo e la ricaduta della malattia, in questo caso il tasso di formazione di nuovi calcoli, coliche renali, ecc.

Metabolismo osseo: sta a significare la vita cellulare del tessuto osseo con i suoi normali processi di neoformazione, solitamente in equilibrio con quelli di distruzione di tessuto osseo.

Multidisciplinarietà: con questo termine si intende la presa in carico di un problema da parte di più figure sanitarie al fine di costruire un'azione fattiva e sinergica che derivi dalla sommatoria di ogni singola, specifica competenza dei vari operatori.

Nefrolitiasi: è ormai entrato nell'uso corrente che per nefrolitiasi si intenda la presenza di calcoli nell'apparato urinario (calici renali, pelvi renale, uretere, vescica...) anche se più strettamente per nefrolitiasi si dovrebbe intendere esclusivamente la presenza di calcoli nei reni.

Prevalenza: è un indice di frequenza che viene utilizzato per valutare il tasso di una malattia in una data popolazione in un dato momento; ad esempio la percentuale di popolazione italiana affetta da calcolosi renale nel 2000.

Promotori: sono costituenti urinari normalmente presenti (calcio, ossalato, fosfati, acido, urico) che aggregandosi tra loro formano dapprima cristalli, quindi microcalcoli ed infine calcoli. Oltre che per un loro eccesso quantitativo assoluto, possono dar esito a calcoli anche per un eccesso relativo, ovvero in rapporto allo scarso volume di urine prodotte nell’unità di tempo (o per concentrazione eccessiva), o per un’alterazione dovuta a sbilanciamento del loro stato chimico (in rapporto al grado di acidità o alcalinità delle urine), o per un loro alterato rapporto con gli inibitori urinari.

Risorse allocabili: disponibilità di risorse.

Urografia: indagine radiologica effettuata prima e dopo la somministrazione endovenosa di un materiale radioopaco (mezzo di contrasto) che venendo eliminato prevalentemente e rapidamente attraverso i reni opacizza, rendendo visibili e studiabili la forma, le dimensioni, ecc, dei reni e delle vie urinarie.