 |
Accesso
Vascolare in Emodialisi
Cenni introduttivi
a cura del Dr. Giovanni Ciao
|
|
| LA FISTOLA A-V
cenni introdutti consigli per la vostra fistola
La self puntura: Un paziente ha imparato a inserire gli aghi da solo |
Prima degli anni 60 i pazienti che sviluppavano
una sindrome uremica in fase terminale erano inevitabilmente destinati
alla morte, nel giro di pochi giorni o settimane, eccezion fatta per quei
pochi che ricevevano un trapianto di rene da parte di donatori gemelli
monozigoti e nel caso di fortunati tentativi sperimentali di trapianto
da donatore cadavere, che peraltro esitavano soltanto in un breve prolungamento
della vita dei pazienti.
I primi esperimenti di dialisi risalgono al 1913 e nel 1943 vi era un primo successo clinico nel trattamento dell’ insufficienza renale acuta mediante emodialisi da parte di Kolff e Kampen; la successiva introduzione della dialisi extracorporea di mantenimento permise ai pazienti con insufficienza renale terminale di prolungare la propria vita, a volte per anni, permettendo quindi un trattamento sostitutivo in una grande popolazione di pazienti con nefropatia terminale. Subito si evidenziò che un accesso vascolare adeguato, duraturo e non traumatico per i vasi era requisito fondamentale per l’esecuzione di un efficace trattamento. Durante la seduta dialitica, infatti, il flusso di sangue da e per il filtro dializzante è continuo, con un passaggio globale di un quantitativo che va dai 70 ai 90 litri di sangue per ciascuna seduta; l’ accesso vascolare quindi deve avere particolari caratteristiche di flusso e portata. Infatti per avere dei flussi efficaci per una dialisi bisogna disporre di un vaso che abbia un’alta portata ed un’alta pressione, da cui poter agevolmente prelevare il sangue e di un vaso di grosso calibro, elevata portata e bassa pressione per il ritorno al paziente di sangue già dializzato; vasi con tali caratteristiche potrebbero in effetti essere un’ arteria il primo ed una vena di buone dimensioni il secondo. Le prime sedute dialitiche venivano eseguite procedendo alla cateterizzazione intermittente di arterie e vene periferiche tramite cannule di vetro o di metallo, suturando poi i vasi al termine di ogni seduta, apportando in tal modo notevole disagio al paziente, al personale medico ed infermieristico e conducendo rapidamente ad un esaurimento dei vasi superficiali utilizzabili; frequente era inoltre la puntura diretta dell’arteria radiale, della vena femorale o della cava inferiore e per il rientro la vena femorale controlaterale. Nel 1959 veniva descritto un catetere a doppio lume e più tardi con Seldinger iniziava la cateterizzazione dei vasi femorali mediante la tecnica che da lui prese il nome. Bisognerà quindi aspettare il 1960 anno in cui Quinton, Dillard e Scribner di Seattle realizzarono il primo shunt artero-venoso e finalmente il 1966 quando Brescia e Cimino di New York costruirono la prima fistola artero-venosa endogena, soddisfacendo in tal modo le caratteristiche richieste ad un accesso vascolare definitivo. Una possibile alternativa, specie in quei pazienti in cui esistevano problemi tali da rendere difficoltoso il confezionamento di una fistola nativa, consisteva nell’ utilizzo di autoinnesti vascolari e di innesti vascolari sintetici, tecniche sviluppatisi negli anni successivi. Non v’è dubbio che un’ accesso vascolare durevole nel tempo sia il dispositivo che meglio assicura un efficace trattamento dialitico cronico. A tal proposito la fistola artero-venosa proposta da Cimino e Brescia rimane a tutt’ oggi l’ accesso permanente di prima scelta. Tale accesso è ottimale per la buona conduzione della seduta dialitica principalmente perché conserva una buona pervietà a lungo termine e per una bassa incidenza di complicanze infettive o trombotiche; inoltre la sua localizzazione immediatamente sotto il derma ne permette una facile e ripetuta puntura transcutanea. Provvista di un vaso venoso di adeguato calibro, la fistola endogena può essere costruita a livello del polso (fistola distale) o a livello della faccia anteriore del gomito (fistola prossimale). Sfortunatamente esistono condizioni che rendono difficile o addirittura impossibile la costruzione di tale accesso vascolare: come la sclerosi o la trombosi dei vasi venosi, solitamente per venipunture ripetute nel tempo, o l’ esistenza di vasi venosi sottili, fragili e profondi nel tessuto sottocutaneo come spesso si può osservare nelle donne in età post-menopausale. Nei pazienti diabetici, inoltre, si assiste frequentemente ad insuccessi dovuti ad un inadeguato flusso arterioso per l’ angiosclerosi tipica di questi pazienti. Nella scelta del sito in cui eseguire l’ anastomosi solitamente si predilige la tabacchiera anatomica per una minore incidenza di infezioni e per una minore entità della sindrome da furto arterioso e di ipertensione venosa distale; sono queste considerazioni particolarmente importanti nei pazienti ad alto rischio di aterosclerosi come gli anziani e i diabetici. Importante, inoltre, è risparmiare la vena safena che può essere utilizzata per possibili future ricostruzioni arteriose; da preferire infine l’ arto non dominante sia per facilitare l’ eventuale auto-venipuntura da parte del paziente, sia per lasciare libero l’ arto dominante nel corso della seduta dialitica. La tecnica chirurgica consiste nel collegamento (anastomosi) di un vaso arterioso donatore ed un vaso venoso adiacente e può essere condotto in modalità:
I problemi intraoperatori possono essere:
In considerazione di tutto ciò è sempre auspicabile una programmazione della costruzione dell’ accesso vascolare, programmazione che dovrà prevedere l’ intervento almeno 15-30 giorni prima dell’ inizio del trattamento emodialitico. Questa sana abitudine non è peraltro molto diffusa, per motivazioni varie tra le quali è da menzionare la comodità e relativa sicurezza del sempre più utilizzato accesso temporaneo per incannulamento transcutaneo (catetere femorale). Per quanto riguarda le fistole prossimali queste, di solito, vengono costruite qualora vi sia stato un fallimento, precoce o tardivo, dell’ intervento distale. Inoltre anche in individui con vasi arteriosi di piccolo calibro, per ipoplasia, angiosclerosi o calcificazioni tale sede può essere un’ ottima alternativa a quella distale. A questo livello c’è il vantaggio di poter utilizzare un’ arteria donatrice, quella omerale, ad alta portata; tali accessi si è visto che possono fornire un flusso di 599 ± 163 ml/min. A differenza delle fistole distali queste possono essere utilizzate anche a distanza di 48 ore dalla loro costruzione, poiché la portata elevata dei vasi non richiede un periodo di maturazione prima della venipuntura. Le complicanze dell’accesso vascolare permanente consistono principalmente in:
Trombosi La trombosi è la causa più comune della perdita dell’ accesso vascolare che più spesso insorge per una riduzione del flusso ematico dell’ innesto che può essere provocato da:
La trombectomia chirurgica è stata per lungo tempo l’ intervento d’ elezione per la disostruzione dell’ accesso vascolare, da effettuare tramite catetere di Fogarty in anestesia locale; tale manovra può essere differita per 24-48 ore, ma dovrebbe essere eseguita il più presto possibile, prima cioè che il trombo vada incontro ad una completa organizzazione. Scarsi risultati sono stati ottenuti con l’ uso di agenti trombolitici, in quanto è stato possibile ripristinare la pervietà dell’ accesso in meno del 60% dei casi e sono state frequentemente osservate complicanze emorragiche gravi. Se la stenosi è dovuta ad un’ ostruzione meccanica questa deve essere corretta al più presto; ad esempio in una fistola endogena un piccolo tratto stenotico può essere riparata usando un "patch" venoso. Comunque se la stenosi è localizzata a livello dell’ anastomosi è conveniente crearne una nuova utilizzando una vena già dilatata e il tratto più a monte dello stesso tronco arterioso. Infezione L’ infezione della FAV è la seconda causa più frequente della perdita dell’ accesso e rappresenta circa il 20% di tutte le complicanze dell’ accesso vascolare sintetico. Al contrario l’ infezione delle FAV endogene è alquanto raro ed è dovuto nella maggior parte dei casi all’ inoculazione batterica in corso di incannulamento localizzandosi prevalentemente nella sede di puntura. Anche per quanto riguarda le protesi sintetiche l’ infezione è da correlarsi all’ inoculazione durante la puntura pre-dialitica; la presenza di un ematoma a livello della protesi o di un aneurisma con trombo associato aumentano notevolmente il rischio. Ischemia distale I sintomi di ischemia dell’ estremità distale dell’ arto interessato dalla FAV non sono molto frequenti, ma sono difficili da risolvere ed interessano più facilmente pazienti in cui già preesiste una vasculopatia periferica importante. Un flusso ematico deficitario alla mano deriva dallo shunt diretto verso una fistola prossimale e dalla sindrome da furto arterioso, in cui il flusso arterioso viene shuntato dal circolo palmare alla fistola tramite l’ arteria radiale. L’ ischemia si manifesta con la comparsa di dolore a riposo, con cianosi e riduzione del termotatto alla mano, quando questa viene tenuta in posizione declive; tali disturbi sono più evidenti nei pazienti diabetici. I disturbi spesso si attenuano nelle settimane successive alla costruzione della fistola, per lo sviluppo di circoli collaterali. Se questo non fosse sufficiente si può tentare di ridurre il flusso ematico nella fistola, favorendo quindi il flusso verso l’ estremità distale dell’ arto, con un bendaggio, con la piegatura dell’ innesto o con l’ interposizione di un altro innesto, anche se di solito non si ottengono dei risultati incoraggianti. Insufficienza cardiaca Nei pazienti in cui esistono già delle cardiopatie (scompenso cardiaco congestizio di qualsiasi natura, coronaropatia, cardiopatia ipertensiva) la costruzione di una FAV può favorire l’ insorgenza di complicanze cardiache che vanno dall’ ipotensione ad uno scompenso cardiaco ad alta gittata. Tali complicanze sono più frequenti se il flusso della fistola eccede il 20% della gittata cardiaca. Anche in questo caso si dovrebbe tentare con artifici tali da ridurre il flusso della fistola (bendaggi, kinking dell’ innesto...), ma, data l’ elevata percentuale degli insuccessi il legamento dello shunt rimane il trattamento risolutivo dei caso refrattari. Aneurismi e pseudoaneurismi La puntura ripetuta nello stesso sito della fistola può provocare
la formazione di aneurismi e pseudoaneurismi; tali complicanze sono particolarmente
importanti nelle fistole sintetiche, causa il danno progressivo che si
viene a determinare sul PTFE impiantato. Per ridurre l’ incidenza
di tali complicanze è consigliabile la rotazione delle sedi di venipuntura.
Aneurismi e pseudoaneurismi generalmente si trattano mediante revisione
chirurgica dell’ accesso, con escissione o legatura dell’ area interessata.
|
