Accesso Vascolare in Emodialisi

Cenni introduttivi                                      a cura del Dr. Giovanni Ciao
 

LA FISTOLA A-V

cenni introdutti

consigli per la vostra fistola
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 


 


 


 Lo schema di una fistola
 

La self puntura: Un paziente ha imparato a inserire gli aghi da solo

Prima degli anni 60 i pazienti che sviluppavano una sindrome uremica in fase terminale erano inevitabilmente destinati alla morte, nel giro di pochi giorni o settimane, eccezion fatta per quei pochi che ricevevano un trapianto di rene da parte di donatori gemelli monozigoti e nel caso di fortunati tentativi sperimentali di trapianto da donatore cadavere, che peraltro esitavano soltanto in un breve prolungamento della vita dei pazienti. 

I primi esperimenti di dialisi risalgono al 1913 e nel 1943 vi era un primo successo clinico nel trattamento dellí insufficienza renale acuta mediante emodialisi da parte di Kolff e Kampen; la successiva introduzione della dialisi extracorporea di mantenimento permise ai pazienti con insufficienza renale terminale di prolungare la propria vita, a volte per anni, permettendo quindi un trattamento sostitutivo in una grande popolazione di pazienti con nefropatia terminale.

Subito si evidenziò che un accesso vascolare adeguato, duraturo e non traumatico per i vasi era requisito fondamentale per líesecuzione di un efficace trattamento.

Durante la seduta dialitica, infatti, il flusso di sangue da e per il filtro dializzante è continuo, con un passaggio globale di un quantitativo che va dai 70 ai 90 litri di sangue per ciascuna seduta; lí accesso vascolare quindi deve avere particolari caratteristiche di flusso e portata.

Infatti per avere dei flussi efficaci per una dialisi bisogna disporre di un vaso che abbia uníalta portata ed uníalta pressione, da cui poter agevolmente prelevare il sangue e di un vaso di grosso calibro, elevata portata e bassa pressione per il ritorno al paziente di sangue già dializzato; vasi con tali caratteristiche potrebbero in effetti essere uní arteria il primo ed una vena di buone dimensioni il secondo.

Le prime sedute dialitiche venivano eseguite procedendo alla cateterizzazione intermittente di arterie e vene periferiche tramite cannule di vetro o di metallo, suturando poi i vasi al termine di ogni seduta, apportando in tal modo notevole disagio al paziente, al personale medico ed infermieristico e conducendo rapidamente ad un esaurimento dei vasi superficiali utilizzabili; frequente era inoltre la puntura diretta dellíarteria radiale, della vena femorale o della cava inferiore e per il rientro la vena femorale controlaterale.

Nel 1959 veniva descritto un catetere a doppio lume e più tardi con Seldinger iniziava la cateterizzazione dei vasi femorali mediante la tecnica che da lui prese il nome.

Bisognerà quindi aspettare il 1960 anno in cui Quinton, Dillard e Scribner di Seattle realizzarono il primo shunt artero-venoso e finalmente il 1966 quando Brescia e Cimino di New York costruirono la prima fistola artero-venosa endogena, soddisfacendo in tal modo le caratteristiche richieste ad un accesso vascolare definitivo.

Una possibile alternativa, specie in quei pazienti in cui esistevano problemi tali da rendere difficoltoso il confezionamento di una fistola nativa, consisteva nellí utilizzo di autoinnesti vascolari e di innesti vascolari sintetici, tecniche sviluppatisi negli anni successivi.

Non víè dubbio che uní accesso vascolare durevole nel tempo sia il dispositivo che meglio assicura un efficace trattamento dialitico cronico. A tal proposito la fistola artero-venosa proposta da Cimino e Brescia rimane a tuttí oggi lí accesso permanente di prima scelta.

Tale accesso è ottimale per la buona conduzione della seduta dialitica principalmente perché conserva una buona pervietà a lungo termine e per una bassa incidenza di complicanze infettive o trombotiche; inoltre la sua localizzazione immediatamente sotto il derma ne permette una facile e ripetuta puntura transcutanea.

Provvista di un vaso venoso di adeguato calibro, la fistola endogena può essere costruita a livello del polso (fistola distale) o a livello della faccia anteriore del gomito (fistola prossimale). Sfortunatamente esistono condizioni che rendono difficile o addirittura impossibile la costruzione di tale accesso vascolare: come la sclerosi o la trombosi dei vasi venosi, solitamente per venipunture ripetute nel tempo, o lí esistenza di vasi venosi sottili, fragili e profondi nel tessuto sottocutaneo come spesso si può osservare nelle donne in età post-menopausale.

Nei pazienti diabetici, inoltre, si assiste frequentemente ad insuccessi dovuti ad un inadeguato flusso arterioso per lí angiosclerosi tipica di questi pazienti.

Nella scelta del sito in cui eseguire lí anastomosi solitamente si predilige la tabacchiera anatomica per una minore incidenza di infezioni e per una minore entità della sindrome da furto arterioso e di ipertensione venosa distale; sono queste considerazioni particolarmente importanti nei pazienti ad alto rischio di aterosclerosi come gli anziani e i diabetici.

Importante, inoltre, è risparmiare la vena safena che può essere utilizzata per possibili future ricostruzioni arteriose; da preferire infine lí arto non dominante sia per facilitare lí eventuale auto-venipuntura da parte del paziente, sia per lasciare libero lí arto dominante nel corso della seduta dialitica.

La tecnica chirurgica consiste nel collegamento (anastomosi) di un vaso arterioso donatore ed un vaso venoso adiacente e può essere condotto in modalità:

  • latero (arteria) - laterale (vena): è il tipo tecnicamente più agevole; vena ed arteria sono affiancate longitudinalmente
  • latero (arteria) - terminale (vena): il vaso venoso viene connesso lungo il diametro trasversale allí arteria tramite arteriotomia longitudinale
  • termino (arteria) - terminale (vena): i due vasi si affrontano secondo il diametro trasversale del loro lume.
La modalità più utilizzata e quella latero-terminale. Lí intervento prevede, previa anestesia locale, uní incisione cutanea a livello della superficie anteriore del polso, che può essere condotta trasversalmente o longitudinalmente. Una volta esposte lí arteria radiale e la vena cefalica, si introduce un piccolo catetere nella vena per favorirne la dilatazione; quindi il vaso viene infuso con della soluzione fisiologica per favorirne la pervietà. Lí estremità terminale della vena viene quindi suturata alla parete laterale dellí arteria radiale. Al completamento dellí anastomosi si dovrebbe palpare, a livello della vena, il fremito, il cosiddetto thrill. Lí assenza di tale fremito e la presenza della sola pulsazione arteriosa trasmessa suggeriscono un occlusione venosa e quindi impongono la necessità di una revisione della fistola stessa.

I problemi intraoperatori possono essere:

  • una rete venosa superficiale inadeguata, per vasi venosi di piccolo calibro e/o sclerotici che non permettono una dilatazione strumentale superiore a 3-4 mm di diametro
  • ipoplasia dellí arteria radiale o calcificazioni parietali importanti
  • ipotensione con P.A. < 80 mmHg
Per lí utilizzazione tale accesso richiede un periodo di "maturazione", necessario per lí arterializzazione dei vasi venosi, che diventano in tal modo pungibili periodicamente; tale periodo è variabile e dipende principalmente dalle caratteristiche dei vasi utilizzati nellí anastomosi. Un uso prematuro può portare alla perdita dellí accesso in quanto il segmento venoso non può tollerare ripetuti incannulamenti.

In considerazione di tutto ciò è sempre auspicabile una programmazione della costruzione dellí accesso vascolare, programmazione che dovrà prevedere lí intervento almeno 15-30 giorni prima dellí inizio del trattamento emodialitico. Questa sana abitudine non è peraltro molto diffusa, per motivazioni varie tra le quali è da menzionare la comodità e relativa sicurezza del sempre più utilizzato accesso temporaneo per incannulamento transcutaneo (catetere femorale).

Per quanto riguarda le fistole prossimali queste, di solito, vengono costruite qualora vi sia stato un fallimento, precoce o tardivo, dellí intervento distale. Inoltre anche in individui con vasi arteriosi di piccolo calibro, per ipoplasia, angiosclerosi o calcificazioni tale sede può essere uní ottima alternativa a quella distale.

A questo livello cíè il vantaggio di poter utilizzare uní arteria donatrice, quella omerale, ad alta portata; tali accessi si è visto che possono fornire un flusso di 599 ± 163 ml/min.

A differenza delle fistole distali queste possono essere utilizzate anche a distanza di 48 ore dalla loro costruzione, poiché la portata elevata dei vasi non richiede un periodo di maturazione prima della venipuntura.

Le complicanze dellíaccesso vascolare permanente consistono principalmente in:

  • Trombosi
  • Infezioni
  • Ischemia
  • Insufficienza cardiaca
  • Aneurismi e pseudoaneurismi
La bassa sopravvivenza delle fistole endogene è da ricollegarsi principalmente alla precoce chiusura, di solito entro il primo mese dallíintervento; nessuna differenza di sopravvivenza è stata osservata tra le fistole distali e quelle prossimali.

Trombosi

La trombosi è la causa più comune della perdita dellí accesso vascolare che più spesso insorge per una riduzione del flusso ematico dellí innesto che può essere provocato da:

  • Errori tecnici durante la preparazione chirurgica
  • Stenosi venosa
  • Eccessiva compressione della fistola dopo la dialisi
  • Errato incannulamento
  • Ipotensione
  • Ipovolemia
  • Compressione accidentale della fistola per assunzione di particolari posizioni durante il sonno
  • Stenosi arteriosa
  • Diatesi trombotica
Altri fattori possono essere importanti nel determinare la trombosi della fistola. La presenza di anticorpi anticardiolipina è associata a frequenti stenosi dellí innesto; anche condizioni di ipercoagulabilità possono provocare gli stessi problemi. La terapia con eritropoietina esplica uno scarso effetto sulla trombosi dellí accesso se si mantiene lí ematocrito ai valori raccomandati.

La trombectomia chirurgica è stata per lungo tempo lí intervento dí elezione per la disostruzione dellí accesso vascolare, da effettuare tramite catetere di Fogarty in anestesia locale; tale manovra può essere differita per 24-48 ore, ma dovrebbe essere eseguita il più presto possibile, prima cioè che il trombo vada incontro ad una completa organizzazione. Scarsi risultati sono stati ottenuti con lí uso di agenti trombolitici, in quanto è stato possibile ripristinare la pervietà dellí accesso in meno del 60% dei casi e sono state frequentemente osservate complicanze emorragiche gravi.

Se la stenosi è dovuta ad uní ostruzione meccanica questa deve essere corretta al più presto; ad esempio in una fistola endogena un piccolo tratto stenotico può essere riparata usando un "patch" venoso. Comunque se la stenosi è localizzata a livello dellí anastomosi è conveniente crearne una nuova utilizzando una vena già dilatata e il tratto più a monte dello stesso tronco arterioso.

Infezione

Lí infezione della FAV è la seconda causa più frequente della perdita dellí accesso e rappresenta circa il 20% di tutte le complicanze dellí accesso vascolare sintetico. Al contrario lí infezione delle FAV endogene è alquanto raro ed è dovuto nella maggior parte dei casi allí inoculazione batterica in corso di incannulamento localizzandosi prevalentemente nella sede di puntura. Anche per quanto riguarda le protesi sintetiche lí infezione è da correlarsi allí inoculazione durante la puntura pre-dialitica; la presenza di un ematoma a livello della protesi o di un aneurisma con trombo associato aumentano notevolmente il rischio.

Ischemia distale

I sintomi di ischemia dellí estremità distale dellí arto interessato dalla FAV non sono molto frequenti, ma sono difficili da risolvere ed interessano più facilmente pazienti in cui già preesiste una vasculopatia periferica importante.

Un flusso ematico deficitario alla mano deriva dallo shunt diretto verso una fistola prossimale e dalla sindrome da furto arterioso, in cui il flusso arterioso viene shuntato dal circolo palmare alla fistola tramite lí arteria radiale.

Lí ischemia si manifesta con la comparsa di dolore a riposo, con cianosi e riduzione del termotatto alla mano, quando questa viene tenuta in posizione declive; tali disturbi sono più evidenti nei pazienti diabetici.

I disturbi spesso si attenuano nelle settimane successive alla costruzione della fistola, per lo sviluppo di circoli collaterali. Se questo non fosse sufficiente si può tentare di ridurre il flusso ematico nella fistola, favorendo quindi il flusso verso lí estremità distale dellí arto, con un bendaggio, con la piegatura dellí innesto o con lí interposizione di un altro innesto, anche se di solito non si ottengono dei risultati incoraggianti.

Insufficienza cardiaca

Nei pazienti in cui esistono già delle cardiopatie (scompenso cardiaco congestizio di qualsiasi natura, coronaropatia, cardiopatia ipertensiva) la costruzione di una FAV può favorire lí insorgenza di complicanze cardiache che vanno dallí ipotensione ad uno scompenso cardiaco ad alta gittata. Tali complicanze sono più frequenti se il flusso della fistola eccede il 20% della gittata cardiaca. Anche in questo caso si dovrebbe tentare con artifici tali da ridurre il flusso della fistola (bendaggi, kinking dellí innesto...), ma, data lí elevata percentuale degli insuccessi il legamento dello shunt rimane il trattamento risolutivo dei caso refrattari.

Aneurismi e pseudoaneurismi

La puntura ripetuta nello stesso sito della fistola può provocare la formazione di aneurismi e pseudoaneurismi; tali complicanze sono particolarmente importanti nelle fistole sintetiche, causa il danno progressivo che si viene a determinare sul PTFE impiantato. Per ridurre lí incidenza di tali complicanze è consigliabile la rotazione delle sedi di venipuntura. Aneurismi e pseudoaneurismi generalmente si trattano mediante revisione chirurgica dellí accesso, con escissione o legatura dellí area interessata.
 

La fistola durante la dialisi

 

La fistola di un paziente durante la dialisi