Litiasi renale

 

 

LA NEFROLITIASI RECIDIVANTE: IMPORTANZA DELLA SUA VALUTAZIONE MEDIANTE SCREENING METABOLICO.

 

Marco Lombardi, Stefano Michelassi, Roberto Santoni, Stefano Dolentiƒ, Adriana Amodei, Paolo Morelli.

 

      Unità Operativa di Nefrologia e Dialisi, Ospedale SM Annunziata, Antella, Firenze.       Laboratorio di Analisi, Ospedale SM Annunziata, Antella, Firenze ƒ        Laboratorio di Analisi, Ospedale IOT, Firenze. Unità Operativa di Dietetica, Ospedale SM Annunziata, Antella, Firenze.    Direttore Farmacia Privata, via GP. Orsini, Firenze.

 

 

         I motivi per cui tanto difficilmente i pazienti affetti da nefrolitiasi vengono inquadrati nelle classificazioni eziopatogenetiche sono molteplici (Tab.I). Tra questi rivestono una particolare importanza la non corretta ed accurata determinazione dei parametri biochimici.

         I dosaggi quantitativi necessari per una valutazione e classificazione della nefrolitiasi presentano difficoltà pratiche e metodologiche, che richiedono da parte dei Laboratori di Analisi una particolare attenzione, una specifica preparazione ed una adeguata strumentazione.

         Altro fattore limitante, all’apparenza tanto banale quanto semplice da ovviare, è rappresentato dalle modalità di raccolta dei campioni urinari. 

 

 

Tabella I:  Principali motivi per il mancato inquadramento dei pazienti nefrolitiasici.   

Management del paziente da parte del solo medico di base.

Management del paziente solo da parte dello specialista urologo.

Mancanza di un centro/specialista nefrologo per prescrivere/interpretare lo screening.

Impossibilità a reperire un laboratorio di analisi in grado di attuare lo sreening.

Mancanza di dietiste con solida esperienza di pazienti nefrolitiasici.

Screening attuato in regime di ricovero.

 

 

         Consideriamo ad esempio, la raccolta del campione delle urine delle 24 ore. Deve essere raccomandato e sottolineato al paziente che la raccolta deve essere complessiva di tutta l’urina emessa in tutte le minzioni delle 24 ore. Questa raccolta deve essere, inoltre, differenziata in due contenitori, nei quali sia stata rispettivamente posta una precisa quantità di acido cloridrico (necessario per un corretto dosaggio di calcio, ossalato, fosfato, magnesio) e di disinfettante (per tutti gli altri sali/composti urinari).

         Un altro errore commesso frequentemente è quello di condurre uno screening metabolico in regime di ricovero. In tale prassi sono insiti una molteplicità di errori che possono portare alla coesistenza sia di falsi positivi che di falsi negativi.

         Nel paziente ricoverato senza colica renale in atto, le condizioni ‘ambientali’ non sono libere, poichè il paziente non mantiene la sua usuale dieta, così come non beve gli stessi liquidi (nè per quantità nè per qualità), nè svolge la solita attività fisica. Tutto ciò tende a falsare il bilancio metabolico. Nel paziente ricoverato con colica renale in atto, l’assetto ormonale, alcune tappe metaboliche e l’escrezione renale della maggior parte dei sali, sono alterate da molteplici cause tra cui: infusioni endovenose di liquidi, somministrazione di farmaci antidolorifici, diuretici, antispastici, presenza di piressia, vomito, esecuzione di indagini con mezzo di contrasto e, non ultimo in importanza, dall’emissione di renella o microcalcoli. Infatti, in corso di colica o nel periodo immediatamente successivo (anche dopo una litotripsia) possono essere eliminati e raccolti nelle 24 ore renella o microcalcoli. Il calcio, l’ossalato, il fosfato, contenuto in questi verrebbe sciolto (dissociato) e riportato in soluzione dall’acido cloridrico (opportunamente usato per mantenere in soluzione i sali escreti dall’apparato renale). Ne consegue che verrebbero dosate enormi quantità dei tre sali, non certo quelle eliminate in 24 ore bensì quelle accumulate in giorni, mesi od anni.

 

         Infine un breve commento di carattere economico. E’ calcolato che il 50% dei pazienti con un singolo episodio di colica renale da nefrolitiasi avrà almeno una recidiva entro 10 anni. Al di là dei disagi, dell’aumento della morbilità e della perdita di produttività del paziente, le procedure interventistiche (solitamente attuate in regime di ricovero) sono molto più dispendiose di quelle per la valutazione e prevenzione non in regime di ricovero (da 5 a 10 volte tanto!)

         Pertanto ci preme sottolineare quelli che riteniamo essere i candidati alla valutazione metabolica completa (Tab.II)

(esempio di scheda di valutazione).

 

Tabella II. Quando ritenere un paziente candidato alla valutazione metabolica della nefrolitiasi.

Ricorrenti episodi di nefrolitiasi calcica

Formazione di nuovi calcoli nell’ultimo anno

Aumento di dimensioni dei calcoli nell’ultimo anno

Nefrolitiasi recidivante non calcica

Necessità di frequenti procedure litotriptiche o endourologiche

Nefrolitiasi associata a fattori di rischio noti:

·     maschi di media età

·     presenza di stati diarroici cronici secondari a patologia intestinale

·     osteoporosi

·     infezioni urinarie ricorrenti

·     gotta

·     fattori occupazionali o ricreativi causa di disidratazione

 

         In sintesi, un corretto iter diagnostico consente di identificare un difetto metabolico in oltre il 95% dei casi di nefrolitiasi recidivante.

         L’adeguato inquadramento fisiopatologico è prerequisito essenziale di un corretto e mirato trattamento dietetico e/o farmacologico della calcolosi renale e per la prevenzione delle sue recidive. 

 

 

 

        

         Questo lavoro è dedicato alla memoria di Paolo Lombardi, Professore Associato di Chirurgia dell’Apparato Digerente presso la Clinica Chirurgica II della Facoltà di Medicina e Chirurgia dell’Università di Firenze, prematuramente scomparso.