Compendio della normale struttura e funzione del rene

Per comprendere la terapia sostitutiva del rene è necessaria una conoscenza di base dell'anatomia e della fisiologia renale.

L'unità morfo-funzionale del rene è rappresentata dal nefrone; ciascun rene è composto di circa 1 milione di nefroni, ognuno dei quali è formato dal glomerulo e dal sistema dei tubuli urinari.

Il glomerulo è costituito da un ciuffo di anse capillari interconnesse, poste tra due vasi arteriosi, uno aderente e l'altro efferente ed è circondato da una capsula dalla quale prende origine il tubulo urinario (tubulo prossimale). Nel glomerulo il sangue viene come "spremuto" e da esso si forma la cosiddetta "preurina"; quest'ultima è, quindi, un ultrafiltrato del sangue pressoché privo di proteine. La superficie totale dell'endotelio capillare glomerulare, in cui ha luogo la filtrazione, è pari nell'uomo a circa 1.5 m². Nel soggetto sano ogni giorno si formano circa 150-180 litri di preurina, la quale viene riassorbita nel sistema dei tubuli renali cosicché infine vengono eliminati da 1 a 1.5 litri di urina nel corso delle ventiquattro ore.

Il sistema tubulare, che si collega al glomerulo come un "sistema di tubazione", effettua un complesso trasporto di sostanze con i seguenti scopi:

• mantenimento dell'omeostasi idro-elettrolitica;
• regolazione dell'equilibrio acido-base;
• depurazione.

Oltre alla formazione dell'urina, il rene svolge altre importanti funzioni come la regolazione della pressione arteriosa, del metabolismo della vitamina D e della produzione di eritrociti da parte del midollo osseo. Nel corso dell'insufficienza renale si sviluppano disturbi a carico di tutte queste funzioni fino a giungere al quadro completo dell'uremia, che, se non curata, porta a morte. Questo stadio finale dell'insufficienza renale si chiama insufficienza renale terminale; la sopravvivenza è possibile solo con la terapia sostitutiva della funzione renale.

In questa sede, al momento, descriveremo solo brevemente le nefropatie che possono determinare l'insufficienza renale terminale.

In seguito verrà dato un quadro generale delle patologie renali con una particolare attenzione a quelle più frequenti. Le malattie renali si possono suddividere in cinque gruppi:

1) Nefropatie glomerulari
2) Nefropatie tubulointerstiziali
3) Nefropatie ereditarie
4) Nefropatie vascolari
5) Nefropatie secondarie.

Questa classificazione è molto diffusa, pur esistendo chiaramente altre classificazioni e certamente altre malattie renali che possono rientrare nei diversi gruppi; tuttavia, essa ci sarà di grande aiuto per una visione generale delle nefropatie che possono determinare l'uremia.

Le nefropatie glomerulari si possono classificare in base all'etiologia, ai caratteri anatomopatologici ed alle caratteristiche cliniche. Si deduce, quindi, che per una stessa malattia possono esistere diverse nomenclature ma ciò nel nostro caso non riveste particolare importanza. Ciò che bisogna precisare, invece, è che il danno ai corpuscoli renali (glomeruli) viene provocato nel 75% dei casi da processi immunologici.

A questo punto è necessario chiarire il significato di alcuni termini relativi alla classificazione delle glornerulopatie, la quale è basata sull'esame microscopico ed immunoistologico dei reperti ottenuti mediante biopsia renale:

"necrotico", "necrosi", "necrotizzante": descrivono la morte degli elementi che costituiscono il tessuto renale.

 * "proliferazione", "proliferante": indicano un aumento del numero delle cellule glomerulari.

"membranosa": indica un ispessimento della membrana basale glomerulare.

"membranoproliferatìva": indica un aumento del numero delle cellule associato ad un ispessimento della membrana basale glomerulare.

"diffuso": indica il coinvolgimento di tutti i glomeruli di entrambi i reni.

* "locale: significa che solo alcuni glomeruli sono alterati. * "globale": descrive l'interessamento di tutti i capillari di un glomerulo.

"segmentaria": indica che sono state lese soltanto alcune anse capillari di un glomerulo mentre gli altri segmenti sono intatti.

In base al decorso, le glomerulopatie possono essere divise in "acute", "croniche", "progressive" o "rapidamente progressive". Le conseguenze delle glomerulopatie si possono generalmente descrivere con:

Alterazioni della permeabilità della membrana basale glomerulare, dalla quale dipendono l'ematuria, la proteinuria, la cilindruria.

* Riduzione del numero dei nefroni dalla quale risulta l'ipertrofia dei nefroni residui, la progressiva insufficienza renale e le sue conseguenze.

Le nefropatie sono sia "le glomerulonefriti in senso stretto" sia le forme rapidamente-progressive come, per esempio, la  sindrome di Goodpasture.

Riassumendo:

le glomerulonefriti sono infiammazioni dei glomeruli di entrambi i reni e si distinguono in forme acute e croniche; esse sono caratterizzate da proteinuria, ematuria e cilindruria.Ci sono numerose forme di glomerulonefriti con decorso e prognosi differenti; le cause sono sconosciute per cui non vi sono ancora terapie etiologiche.

2.2. Nefropatie tubuiointerstiziali

Molti farmaci sono gravati da effetti collaterali nefrotossici, tanto che sarebbe più facile elencare quelli privi di tali effetti.Particolarmente "pericolosi" sono i citostatici, i fannaci antiinfiammatori non steroidei, gli analgesici, i mezzi di contrasto; la nefrotossicità, d'altra parte, è favorita da condizioni predisponenti (reni già danneggiati da altre malattie, come per esempio il diabete mellito). Nel gruppo delle malattie tubulointerstiziali infine, possiamo collocare anche l'insufficienza renale acuta.

 Riassumendo:

interstiziale significa che "giace in mezzo"; la nefrite interstiziale descrive, quindi, un"'infiammazione renale" che interessa il tessuto posto tra i glomeruli ed i tubuli. Si possono distinguere infiammazioni batteriche e non; tra le forme batteriche vanno citate le pielonefriti acute e croniche. Esse possono svilupparsi per via ascendente, cioè per penetrazione degli agenti infettanti attraverso le vie urinarie, oppure per via ematica, nel qual caso l'agente infettante raggiunge il rene attraverso la circolazione sanguigna.

Fattori favorenti l'instaurarsi delle pielonefriti batteriche sono, per esempio, ostacoli al deflusso urinario nelle vie escretrici come la presenza di calcoli o l'ipertrofia prostatica.

Una nefrite interstiziale non batterica è per esempio la nefropatia da analgesici , provocata dalla frequente assunzione di tali farinaci; un altro esempio di nefrite interstiziale non batterica è dato dalla nefrocalcinosi. Anche malattie che provocano un'aumentata escrezione urinaria di calcio possono determinare una nefrite interstiziale, come, per esempio, l'iperparatiroidismo primario, la sarcoidosi, l'acidosi tubulare renale ed altre. Un ultimo esempio di nefrite interstiziale è dato dalla nefropatia uratica o gottosa: spesso l'iperuricemia può danneggiare i reni, tuttavia, molto raramente determina un'insufficienza renale grave. Nella nefropaúa gottosa svolgono un ruolo importante, oltre alle alterazioni tubulari dovute alla precipitazione di cristalli di acido urico presente in concentrazioni eccessive nell'urina e alle lesioni vascolari, anche le infezioni secondarie recidivanti delle vie urinarie.

A questo gruppo appartengono le innumerevoli tubulopatie ereditarie tra cui la sindrome di Bartter, il diabete insipido renale, le fortne dell'acidosi tubulare renale e i complessi disturbi del trasporto tubulare come la sindrome di Fanconi. Altre malattie renali ereditarie sono la sindrome di Alport (una nefropatia che si associa ad ipoacusia), ed in senso lato la sindrome di Boumeville - Pringle (cosiddetta sindrome neurocutanea spastica, caratterizzata da fibroadenonii sebacei sulla faccia, macchie caffelatte, tumori della retina, emangionú o tumori nùsti a carico di vari organi interni, compreso il rene che può essere interessato da iperplasia dei glomeruli e dei tubuli, da ipernefroma e da angiolipomatosi) e la "prune-belly syndrome" (o sindrome di aplasia della parete addominale, la quale si associa spesso ad anomalie del tratto uro-genitale).

La malattia esita quasi sempre entro il quarto decennio di vita nell'insufficienza renale terminale.

Queste rappresentano alcune osservazioni non complete nel quadro delle malattie renali ereditarie...

L'ipertensione arteriosa e le alterazioni vascolari sono spesso associate; per questo argomento si consulti il capitolo sull'ipertensione arteriosa.

La sclerosi vascolare è quasi sempre conseguenza dell'ipertensione arteriosa; quando sono interessati i vasi renali si parla di nefroangiosclerosi.

Esiste però anche la nefroangiosclerosi primaria maligna; in questi pazienti le alterazioni dei vasi renali precedono l'ipertensione arteriosa, l'inizio della malattia è acuto e ben presto si sviluppa un'insufficienza renale cronica.

In questo gruppo sono comprese quelle nefropatie nelle quali la disfunzione renale insorge secondariamente ad altre patologie.

Qui vengono citati alcuni esempi:

* Disfunzioni renali dovute ad alterazioni gravi e pennanenti del bilancio elettrolitico ipokaliemica");

* Disfunzioni renali in corso di epatopatie ("sindrome epato-renale");

* Disfunzioni renalí in corso di endocrinopatie (iperparatiroidismo primario, sindrome di Cushing, feocromocitoma).

* Disfunzioni renali in corso di malattie dismetaboliche (ossalosi, cistinosi);

Nefropatia gravidica;

Nefropatia diabetica;

Nefropatia secondaria ad amiloidosi, paraproteinemic,

neoplasie maligne...

A causa della crescente importanza delle nefropatie diabetiche diarno ulteriori informazioni al riguardo. Fattori ereditari e metabolici detertninano probabilmente la glomerulopatia diabetica che fu descritta per la prima volta già nel 1936 da Kimmelstiel e Wilson. Il quadro clinico della malattia è reso più complesso dalla contemporanea presenza delle complicanze secondarie a carico degli occhi (retinopatia), dei vasi (macro- e n-úcroangiopatia), del sistema nervoso (neuropatia autonoma) e del cuore (coronaropatia).

Il diabetico uremico è per questo sempre "più malato" di quello con insufficienza renale non diabetica, ed è costretto, rispetto a quest'ultimo, a sottoporsi alla dialisi più precocemente.

La situazione neurologica è spesso complicata da disturbi neurologici di svuotamento vescicale e da infezioni delle vie urinarie.

Nella nostra breve discussione sulle malattie che possono determinare l'insufficienza renale non potevano essere citate né tutte le malattie ne' tutte le particolarità ad esse connesse .

Benché non tutte le nefropatie cui si è accennato esitino necessariamente in un'insufficienza renale terminale, la loro conoscenza è importante per la valutazione della prognosi e per l'applicazione di eventuali miùsure terapeutiche.