management nefrologia

La Filiale Italiana dell’EDTNA/ERCA si propone di fornire a tutti gli addetti ai lavori uno strumento di rapida consultazione sulla prevenzione dell’infezione da HCV in dialisi. Adottare misure preventive ben codificate mantenendo un elevato standard di pratica assistenziale è il razionale dell’EDTNA/ERCA.

Seppur di seguito sarà dato ampio spazio ai dictat delle precauzioni, per l’EDTNA/ERCA promuovere la prevenzione, significa promuovere l’implementazione di tutte quelle attività che producono prevenzione primaria e secondaria dell’infezione HCV (Tab.I).

v pratiche emotrasfusionali sicure

v applicazione di tutte le misure atte al controllo dell’infezione, siano esse di portata generale (precauzioni universali o standard) o con indirizzo specifico al setting della dialisi (precauzioni speciali)

v identificazione delle persone a rischio di contrarre l’infezione (HCV-) e di quelle a rischio di diffondere l’infezione (HCV+) (indipendentemente dal fatto che ogni individuo -come enunciato nelle precauzioni universali- deve essere considerato come potenzialmente infettante)

v monitoraggio dello stato HCV

v terapia delle persone infette

v educazione ed aggiornamento di pazienti e personale sanitario

v sorveglianza e monitoraggio dell’efficacia delle misure preventive in atto

Nel 1977 i CDC pubblicarono per la prima volta le precauzioni per prevenire la trasmissione dell’epatite B nei centri dialisi [40]. Con l’aumento dei casi di HIV e dopo le prime segnalazioni di personale ospedaliero che aveva contratto l’infezione HIV, le precuzioni emanate subirono una drammatica riorganizzazione. Per la prima volta ci si rendeva conto che molti pazienti infetti da patogeni ematogeni virali non erano clinicamente riconoscibili come tali. Così nella successiva stesura delle precauzioni, nel 1985, per la prima volta veniva data enfasi a precauzioni rivolte verso il sangue ed i fluidi corporei, universalmente di tutti gli individui ed indipendentemente dal fatto di presumerne il loro stato infettivo. Ciò portava alle cosidette precauzioni universali (PU) pubblicate nel 1987, sviluppate per prevenire la trasmissione nosocomiale di tutti i patogeni ematogeni (HBV, HIV ed altri non ancora noti) [41]. Nel 1996 le PU sono state aggiornate con le precauzioni attualmente consigliate e dette precauzioni standard [42]; standard a sottolineare il fatto che la loro applicazione è considerata la norma. Le precauzioni standard -rivolte agli ambienti ospedalieri- sintetizzano le principali caratteristiche delle PU [41], volte a ridurre il rischio di trasmissione di patogeni ematogeni, e dei Body Substance Isolation [43], volti a ridurre il rischio di trasmissione di patogeni da derivati corporei.

Tutte le misure per controllare la diffusione delle infezioni in ambito sanitario si basano su tali precauzioni, e tutto il personale che presta assistenza indipendentemente dalla qualifica, dal tipo di lavoro preposto a svolgere ed ovviamente dal setting ove è chiamato a prestare servizio, dovrebbe essere adeguatamente preparato a conoscerle ed educato a comprendere il rischio connesso alle infezioni nosocomiali ed occupazionali.

Consistono essenzialmente nella continua e rigorosa applicazione di tutte le precauzioni in esse contenute da parte di tutti gli operatori sanitari. Infatti il mancato rispetto di tali precauzioni o la loro saltuaria applicazione -anche da parte di un solo operatore- può vanificare gli sforzi di un intero staff.

Di seguito si enunciano solamente i principi delle precauzioni standard, poichè i dettagli saranno trattati nelle precauzioni per il setting di dialisi definite precauzioni speciali.

q tutti i pazienti devono essere considerati come potenzialmente infettanti, indipendentemente dalle loro caratteristiche cliniche o sierologiche. Tale misura, ‘cardine delle PU’ porta al superamento di false negatività, anche quelle strettamente sierologiche dovute al cosiddetto periodo finestra

q il materiale necessario a porre in atto le precauzioni standard non deve mai mancare e pertanto se ne deve prevedere il rifornimento continuo o le scorte necessarie

q le misure di barriera devono essere sempre poste in atto mediante l’uso di camici, occhiali, maschere, cappelli, guanti e quanto altro possa servire come barriera (boccagli e quanto serva alla rianimazione), nel corso di quelle manovre assistenziali giudicate a rischio per spandimento di materiale biologico o a rischio di contaminazione bidirezionale (staff Ö paziente) con qualsiasi patogeno; i guanti devono essere cambiati dopo ogni manovra su ogni singolo paziente

q il frequente lavaggio delle mani è considerata la manovra più importante per ridurre il rischio di trasmissione di micro-organismi (sia tra più individui che in siti diversi nello stesso individuo); indossare i guanti non esime dal lavaggio delle mani; evitare di portare le mani al volto ed in particolare agli occhi o bocca (mangiare, fumare, etc); non toccare oggetti di uso comune (telefoni portatili ad esempio) prima di essersi lavati le mani o peggio se si indossano i guanti

q massima precauzione possibile nell’impiego di taglienti ed aghi che non andranno mai reincappucciati, piegati, rimossi dai loro supporti, e che andranno eliminati in adeguati contenitori rigidi posti in posizione utile agli usuali percorsi di lavoro

q pulizia, disinfezione ed ove possibile sterilizzazione, ambientale e di tutti i presidi strumentali

q i campioni biologici o eventuali prelievi bioptici devono essere maneggiati e trasportati adeguatamente (in contenitori o portaprovette)

E’ampiamente riconosciuto che le precauzioni necessarie nei centri dialisi sono più articolate e stringenti delle normali precauzioni standard [3]. Infatti a fronte delle prescrizioni standard adottabili nei normali reparti di degenza medica o chirurgica, il setting della dialisi richiede un supplemento di misure. Ad esempio, l’uso dei guanti che nei reparti di degenza viene richiesto solo nelle manovre a rischio per possibile contatto con sangue, fluidi corporei, secrezioni, escrezioni o qualsiasi contaminato, nei centri dialisi è richiesto per qualsiasi paziente e qualsiasi strumento con cui si venga in contatto, indipendentemente dal rischio di contaminazione [3]. Ancora, nei reparti di degenza le precauzioni standard non restringono l’uso di medicinali, strumenti (bracciali per la misurazione della pressione arteriosa ad es.) e forniture al singolo paziente; viceversa nei centri dialisi è da proscrivere qualsiasi condivisione tra pazienti [3].

Nei centri dialisi è raccomandata la figura di un coordinatore scelto tra il personale [3]. Ad esso il compito di organizzare un programma educazionale per il rispetto delle norme e di protocolli atti a registrare esposizioni percutanee/mucose, prevalenza e incidenza dell’infezione in pazienti e personale. Al coordinatore il compito di portare a conoscenza del personale l’andamento dei protocolli, aggiornarlo sui progressi raggiunti in materia [3] proponendo ove possibile la vaccinazione (infezione da HBV [42]). Altrettanto importante il compito di preparare adeguatamente i famigliari che operano assistenza domiciliare ai propri cari, rendendoli edotti del potenziale rischio di infezioni ematogene, proponendo -ove possibile (HBV)- la vaccinazione, valutando nel tempo l’uso delle procedure per il controllo delle infezioni.

Infine da segnalare che non esiste alcuna raccomandazione/precauzione aggiuntiva che restringa il campo di attività per gli operatori sanitari HCV positivi [44], oltre a dover seguire le normali tecniche di asepsi e le precauzioni standard.

Per cercare la prevenzione primaria della diffusione nosocomiale dell’infezione HCV nei centri dialisi, sono raccomandate ed accettate da un sempre crescente numero di centri, delle precauzioni speciali con un indirizzo tecnico-logistico specifico per l’ambiente dialitico. Queste precauzioni se scrupolosamente seguite da tutti i componenti lo staff, pongono al riparo dalla diffusione dell’infezione, senza dover ricorrere a misure assai più onerose sul piano economico/organizzativo come l’isolamento dei pazienti HCV (o HIV) positivi. E’ questo il razionale -in dialisi- delle misure supplementari o speciali [3] sottoriportate.

v Aggiornamento: il personale di dialisi deve essere preventivamente informato, preparato ed aggiornato sull'argomento; in ogni realtà dialitica dovrebbe esserci un gruppo specifico di lavoro nel quale si possa individuare una referenza permanente

v Rapporto numerico personale/pazienti: il rapporto personale/pazienti/sale dialisi deve essere mantenuto ottimale, certamente tenendo conto delle norme in vigore, eventualmente modificate in rapporto alle peculiari caratteristiche del centro; tenere presente che: disordine, sovra affollamento delle sale dialisi (eccesso di pazienti) ed eccessivo sfruttamento del personale facilitano la cross-infezione

v Area di lavoro: le dimensioni delle sale dialisi devono essere tali da garantire uno spazio adeguato per lo svolgimento delle consuete manovre assistenziali per ogni stazione dialitica; sono da preferire situazioni che prevedano un massimo di quattro stazioni dialitiche per sala

v Separazione delle aree a diverso rischio: aree facilmente contaminabili (stazioni dialitiche, punti di prelievo o dove sono processati i campioni, ad es.) ed aree difficilmente contaminabili (dove si tengono e preparano medicinali, le medicazioni, ad es.) devono essere fisicamente separate

v Igiene delle superfici delle sale dialisi: tutte le superfici delle sale dialisi devono essere sottoposte a lavaggio e disinfezione di basso livello, non appena si renda evidente o nel sospetto di una contaminazione con sangue od altro biologico contaminato, e comunque subito dopo la fine di ogni turno di dialisi (con speciale attenzione per le aree che potrebbero essere state toccate dai guanti)

v Igiene degli oggetti della stazione dialitica: tutti gli oggetti compresi nella stazione dialitica (letto, monitor, eventuali comodino/tavolo/sedia, etc) devono essere lavati e disinfettati dopo ogni sessione dialitica o immediatamente dopo l’evidenza di una contaminazione, con disinfezione di basso livello

v Igiene dei monitor: i circuiti idraulici dei monitor per dialisi devono essere sottoposti a lavaggio, disinfezione ad alto livello (con disinfettanti registrati come medical devices come da D.Lgs.n.46/1997) ed ove possibile a sterilizzazione per autoclavaggio, dopo ogni singolo trattamento, nel rispetto delle modalità e dei tempi indicati dalle ditte costruttrici gli apparecchi. E’ raccomandata la periodica disincrostazione dei circuiti idraulici sempre come da indicazioni della ditta costruttrice l'apparecchio. Sono da evitare -ove possibile e progressivamente nel tempo- le macchine con ricircolo -anche parziale- del liquido di dialisi

v Asegnazione stazione dialitica: i pazienti devono essere assegnati ad una specifica ‘stazione’ dialitica (non definitiva ma stabile entro una logica programmazione del centro)

v Evitare qualsiasi condivisione: l’utilizzo di carrelli per le medicazioni per più pazienti non deve essere permessa; la preparazione e la distribuzione dei farmaci dovrebbe avvenire in un’area centralizzata: evitare situazioni in cui la preparazione dei farmaci avviene nello stesso ambiente dove ci si lava le mani o si maneggiano campioni biologici o equipaggiamento dialitico, ad esempio. L’impiego di farmaci o preparati multidose richiede l’utilizzo di materiale sanitario (siringhe ad esempio) monouso per ogni somministrazione e per ogni paziente. La condivisione di strumentazioni e forniture tipo arcelle, bracciali di apparecchi per la misurazione della pressione arteriosa, clamp, forbici, ed altri materiali non-disposable deve essere evitata; tutta la biancheria delle sale deve essere cambiata dopo ogni sessione

v Personalizzare il materiale per i pazienti: tutto il materiale sanitario non monouso non disposable nè sterilizzabile (lacci emostatici, premifistola, bracciali per la misurazione della pressione, ecc) deve essere strettamente personalizzato per ogni paziente indipendentemente dallo stato sierologico

v Vestiario: per quanto attiene al vestiario degli operatori esso deve coprire la maggior superficie corporea possibile; deve essere immediatamente cambiato quando risulti contaminato con sangue o altri materiali biologici; sarebbe prefeferibile che il vestiario venisse cambiato dopo ogni turno (giorno)

v Precauzioni di barriera: nelle manovre in cui sia possibile una contaminazione (schizzi, spandimenti, spruzzi, etc) con materiali biologici gli operatori devono indossare occhiali o maschere protettive e cappellino

Guanti in lattice: devono sempre essere indossati prima di qualsiasi manovra su pazienti, monitor e strumenti; i guanti devono essere sempre rimossi ed adeguatamente smaltiti, non appena sia finita la manovra assistenziale; soprattutto se contaminati essi devono essere tolti prima di toccare pazienti, monitor, strumenti, oggetti, superfici o colleghi; comunquesia, i guanti devono essere cambiati prima di una successiva manovra assistenziale (anche se non risultano contaminati alla vista). Ad esempio un paio di guanti ‘nuovi’ dovrebbe essere indossato anche in manovre come:

- prima di intervenire (toccare) sulla macchina di dialisi per aggiustare parametri tipo flusso ematico, etc

v Pulizia delle mani: il personale dopo ogni manovra sul malato (una volta gettati i guanti) deve provvedere a lavarsi le mani; il personale non dovrebbe fumare, bere o mangiare se non in un’area separata, naturalmente dopo adeguato lavaggio delle mani

v Materiale non-disposable: tutto il materiale sanitario non-disposable ma riutilizzabile deve essere appropriatamente lavato e disinfettato:

il materiale non-disposable non riutilizzabile deve essere adeguatamente smaltito; i percorsi di lavoro devono essere adeguati alla realtà ambientale del centro dialisi onde cercare il modo più facile di smaltimento dei materiali, anche cercando di prevedere situazioni d’emergenza

v Materiale disposable: deve essere incentivato il suo maggior uso possibile, in rapporto ad una ragionevole sostenibilità economica; in particolare il materiale impiegato per la dialisi deve essere smaltito in contenitori rigidi contenenti un sacco impermeabile e contrassegnati all’esterno come rifiuti speciali ospedalieri secondo le vigenti norme in proposito (D.Lgs. 5 Febb.1997 n.22)

v Controlli sierologici dei pazienti: i pazienti emodializzati nei nosocomi, devono essere sottoposti a controllo mensile delle transaminasi, un marker indiretto ma attendibile d'infezione da epatite C; questo è un parametro, relativamente precoce e sensibile (specie le GOT ), soprattutto se si tiene presente il range di normalità nei pazienti in dialisi (cade nella metà inferiore di quello dei soggetti normali). Il test antiHCV è in grado di identificare l’infezione in oltre il 90% dei casi; il test dovrebbe essere praticato con cadenza semestrale, soprattutto tenendo presente che il periodo medio di positivizzazione nell'uremico cronico è maggiore che nel resto della popolazione. Deve essere noto che tale pratica non apporta alcuna notizia certa circa l’infettività nel singolo paziente: gli anticorpi antiHCV non sono protettivi (non neutralizzano il virus). La viremia (HCVRNA), unico marker certo di infettività, persiste in circa l'80% dei pazienti antiHCV positivi. Questo test non è attualmente consigliato dalle agenzie internazionali come i CDC.

Sono numerose le raccomandazioni di agenzie internazionali, società scientifiche ed enti sanitari che negano l’utilità di dedicare i monitor per dialisi ai pazienti HCV positivi [3,9,42,44-46].

La recente osservazione che nei centri dialisi l'incidenza di nuove sieroconversioni è correlata alla prevalenza dei pazienti HCV positivi [10,36] ripropone -in maniera mirata- tale precauzione aggiuntiva. Una ‘sensazione’ evidentemente avvertita anche dai legislatori di alcune nostre Regioni, quando nei criteri/requisiti per l’esercizio della terapia dialitica si specifica che... I pazienti portatori di anticorpi antiHCV che presentino segni clinici e/o sierologici di potenziale infettività sono dializzati su apparecchiature dedicate al loro trattamento. Le apparecchiature destinate a tali pazienti sono identificate da simboli permanenti applicati alla singola macchina, non rimovibili con il lavaggio... (Regione Lazio [47]), o che... La dotazione minima è di un adeguato numero di preparatori singoli per i pazienti che presentano segni clinici e sierologici di potenziale infettività, ciascuno dotato di simbolo permanente di identificazione (Regione Autonoma della Sardegna [48]).

Pertanto, il buon senso, l’esperienza personale ed alcune legislature Regionali, fanno propendere per questa precauzione aggiuntiva; almeno per quelle realtà in cui l'elevata concentrazione di pazienti HCV positivi (> 40%), profila un rischio d’infezione nosocomiale non ordinario, bensì straordinario.

Tale misura, contrariamente a quanto teorizzato [45,46], non abbassa il livello di attenzione del personale. Anzi, lavorare in un’area di dialisi ove la situazione ‘promiscua’ è nota, o meglio ‘prestabilita’ -da una parte stazioni per pazienti HCV negativi, dall’altra per HCV positivi- produce un aumento del livello di attenzione. In un’area disomogenea per rischio il maggior ordine o il minor disordine possibile (quelle stazioni sono per i C+!) è un’assicurazione per ridurre il rischio di errori.

Nonostante l’apparente contraddizione -secondo le precauzioni universali ogni paziente deve essere considerato potenzialmente infettante- nei centri ove tale misura aggiuntiva è stata provata, si è sentita la necessità di prevedere, pianificare e razionalizzare, i percorsi di lavoro ‘migliori’ nonchè quelli più ‘semplici’ [49].

Proprio perchè è esperienza comune, quella che vede l’infermiere di dialisi abituarsi a convivere con la possibilità di diventare un anello della catena epidemiologica dell’infezione nosocomiale, riteniamo che la maggior razionalizzazione del rischio porti un personale formato ed informato a sentir maggiormente l’esigenza di attenersi alle norme e ai percorsi preventivi con minor tendenza d’abbandono, rassegnazione o abitudine al problema HCV.

Le caratteristiche del virus dell’epatite B (elevata contagiosità, resistenza all’ambiente esterno, ai comuni disinfettanti fisici e chimici) e la sua elevata carica virale circolante hanno reso ragionevole la pratica dell’isolamento dei pazienti HBsAg positivi [5]. Tale misura non appare necessaria per il virus C che possiede caratteristiche meno aggressive [50]. Viceversa la continua mutazione del virus C sotto la pressione immunologica dell’ospite (il virus muta in presenza di anticorpi potenzialmente neutralizzanti) [51], oltre ad essere fonte di persistenza dell’infezione rende inutile -se non addirittura dannosa- la separazione dei pazienti HCV positivi per il pericolo di coinfezione e/o reinfezione [45,46,52].

Oltre a ciò è pleonastico affermare che l’isolamento non esime dall’adozione e rispetto delle precauzioni standard. Poichè sono molti i reports di autori, agenzie-internazionali e società-medico-scientifiche che negano l’utilità dell’isolamento -nel rispetto delle precauzioni standard- si ribadisce l’inutilità dell’isolamento che produce anche un ingiustificato e insostenibile aumento dei costi e delle problematiche organizzative [3,9,42,44-46,49,50,53-58] (Fig. 2).

L’argomento della monitorizzazione dell’infezione è ancora dibattuto a causa di incertezze del tipo: quando, quanto spesso, quale test, chi testare...

Il monitoraggio dello stato HCV deve essere offerto alle persone a maggior rischio di contrarre l’infezione e a chi potrebbe beneficiare di un’eventuale terapia antiinfettiva anche solo per combattere le complicanze dell’infezione. Non dovrebbe essere dimenticato che il monitoraggio deve essere sempre accompagnato da un’adeguata educazione e preparazione sull’infezione.

Esula dalla trattazione di queste raccomandazioni, addentrarsi specificatamente sulle categorie di persone a rischio di contrarre l’infezione. Non deve essere omesso di dire che un giudizio sereno e ponderato -su chi è a rischio o no- può evitare sia la mancata offerta del test a chi necessita veramente di essere controllato (pericolo di mancata prevenzione in chi è positivo senza saperlo) sia lo spreco legato ad un’offerta inutile ed eccessiva (mediante una corretta raccolta di notizie anamnestiche).

-l’appartenenza (anche pregressa) a note categorie di rischio (tossicodipendenza, emofilia, emodialisi cronica, partner HCV+, etc)

-l’evidenza di comportamenti a rischio indipendentemente dall’appartenenza a categorie a rischio (contaminazione con paziente C+ in un operatore sanitario)

-la prevalenza d’infezione nella popolazione o coorte a cui appartiene l’individuo (emodializzato cronico in ospedale, piuttosto che a domicilio o in peritoneale).

Con tali premesse di seguito è riportata un’elencazione (semplificata e passibile di futuri aggiornamenti/modificazioni) di categorie di persone che dovrebbero essere controllate per l’HCV [3]:

v Operatori sanitari, dell’emergenza, della pubblica sicurezza o volontari, dopo esposizione cutanea (puntura d’ago, ferita) o mucosa con sangue (o liquido biologico contenente sangue)

Sino a pochi anni fa lo screening periodico dei pazienti emodializzati cronici non era raccomandato dai maggiori enti e dalle agenzie internazionali [9]. Tale misura è in discussione in agenzie come i CDC&P di Atlanta [3], per quello che sarà l’aggiornamento delle raccomandazioni per la prevenzione delle infezioni da patogeni ematogeni. Nel setting dell’emodialisi cronica è consigliabile testare periodicamente tutti i pazienti per la ricerca di anticorpi antiHCV. Uno screening semestrale o al massimo annuale può ritenersi idoneo anche in considerazione del tempo medio di sieroconversione nell’emodializzato. Questo è un dato emerso dalla recente Indagine Nazionale curata dalla Filiale Italiana dell’EDTNA/ERCA, che ha dimostrato che in Italia nel 1996 la frequenza del controllo dell’HCV era attuata in media ogni 5 mesi (mediana 6 mesi) su tutti i pazienti nel 97 % dei centri che hanno aderito all’indagine (il 26% dei centri italiani) [59]. E’possibile che tale pratica contribuisca in un futuro prossimo a migliorare la nostra conoscenza sulla storia naturale dell’infezione nella coorte dei pazienti uremici cronici in trattamento sostitutivo.

La ricerca degli anticorpi antiHCV mediante test ELISA di III o successiva generazione è indispensabile anche nel caso di pazienti con movimento delle transaminasi in almeno due determinazioni ravvicinate.

Un’ampia legislazione specifica i doveri del ‘datore di lavoro’ verso i lavoratori: la tutela della salute (articolo 2087 del codice civile), l’obbligo di valutare i rischi e di redigere un piano di sicurezza (art.3 D.Lgs.626/1994), rendere edotti i lavoratori sui rischi specifici cui sono esposti e sui modi di prevenirli, fornire loro i mezzi necessari di protezione ed esigere che essi osservino le norme di igiene ed usino i mezzi di protezione (art.4 del D.P.R 303/1956) [60].

Tutti i lavoratori devono ricevere un’adeguata formazione sui metodi di lavoro e sui rischi ad esso connessi in occasione dell’assunzione o del cambio di mansioni o all’introduzione di nuove tecnologie/procedimenti o al sopraggiungere di nuovi rischi [60]. Successivamente i lavoratori saranno informati ed aggiornati sui rischi e sui mezzi di prevenzione/protezione previsti, con apposite riunioni annuali (art.11) [60].

Sempre ai sensi del D.Lgs.626/1994 viene consigliata una visita medica (follow-up) annuale nella quale siano monitorati i principali parametri emato-sierologici tra cui i markers HBV, HCV, HIV (dietro consenso), transaminasi, etc. [61].

Al di là delle prescrizioni vigenti e che la prevalenza antiHCV tra gli operatori non sia sostanzialmente diversa da quella della popolazione generale (1-2 vs 1-3 % [5,31]) i centri dialisi sono tradizionalmente considerati un ambiente ad elevato rischio professionale per la trasmissione di malattie infettive da patogeni ematogeni. A differenza del rischio nosocomiale che oggigiorno viene attribuito soprattutto alla trasmissione parenterale-inapparente, il rischio professionale è prevalentemente dovuto alla trasmissione parenterale, ovvero alla puntura d’ago o ferita con tagliente; minor rischio viene attribito alle contaminazioni permucosa (orale e congiuntivale) e percutanea (cute/sangue) inapparenti [62]. Il tasso medio di sieroconversione dopo puntura con sangue da paziente HCV positivo è stimato intorno al 3.7% [62] e sino al 10% in presenza di viremia [63], pari ad una probabilità di 0.073 ogni 10.000 dialisi [64].

Il rischio professionale in emodialisi è sostenuto da molteplici variabili sintetizzabili in tre punti principali:

- elevato numero di manovre traumatiche con materiale atto ad operare soluzioni di continuità della cute dei pazienti (ed in caso di errata manovra anche degli operatori): incannulamento e decannulamento di fistole artero-venose, protesi vascolari, shunt A-V, ovvero di accessi vascolari ad elevato regime pressorio

- reiterate manovre con circuiti di circolazione extracorporea: connessione e deconnessione, smaltimento, gestione di cannule venose centrali

- elevata prevalenza per il patogeno ematogeno considerato nella popolazione trattata, ovvero elevata percentuale di pazienti potenzialmente infettanti

(in sintesi alla frequenza di incidenti che pongono l’operatore a contatto con il sangue dei pazienti)

( ad esempio il virus B è più pericoloso del virus C che è più pericoloso dell’HIV [62]).

Fattori che sappiamo poter aumentare la probabilità d’infezione in caso di contaminazione ematogena accidentale sono:

Aghi cavi e di maggior calibro (come gli aghi per fistole A-V) sono i più pericolosi (contengono più sangue); la presenza di guanti -anche se oltrepassati da taglienti o aghi- riduce il rischio (minor quantità di sangue); la presenza di lesioni cutanee o mucose aumenta il rischio di contrarre l’infezione.

Il mezzo più potente che il personale possiede per ridurre al minimo il rischio di contrarre l’infezione occupazionale è quello di seguire in maniera scrupolosa e continuata le soprascritte raccomandazioni e di pretendere ciò da ogni collega.

In caso di contaminazione cutanea (puntura, taglio o schizzo), l’operatore deve conoscere quei provvedimenti immediati da porre in atto per ridurre il rischio di trasmissione dell’infezione:

§ disinfettare la ferita con clorossidante elettrolitico al 10% (non in prossimità delle mucose e degli organi di senso)

§ immediato ed abbondante risciacquo del sacco congiuntivale e del cavo orale con acqua. Solo per il cavo orale il risciacquo può proseguire con clorossidante elettrolitico al 5%

Successivamente l’operatore deve seguire la prassi dovuta per gli infortuni sul lavoro:

à presentarsi al punto di pronto soccorso ove verrà valutata l’entità dell’infortunio, verrà redatta la denuncia INAIL, verrà informata la direzione sanitaria competente, compilate le schede analitiche d’infortunio e verranno presi i primi eventuali provvedimenti medici (anche in rapporto al rischio dovuto al tipo di patogeno ematogeno, per cui si potrà inviare l’op eratore all’ambulatorio di malattie infettive od al centro di referenza)

à presa in carico dal servizio competente di medicina del personale o di malattie infettive per lo screening -indipendentemente dallo stato sierologico del paziente- e per fornire all'operatore tutte le informazioni del caso e le eventuali prescrizioni terapeutiche

à screening basale per valutare lo stato dell’operatore rispetto i maggiori patogeni ematogeni (HIV, HBV=HBsAg, HCV), transaminasi, bilirubina, YGT, elettroforesi proteica, emocromo completo, VDRL, gravindex, etc

à successivamente in un lasso di tempo variabile a seconda delle realtà locali e compreso tra i 3 e i 12 mesi dal prelievo basale, l’operatore deve essere sottoposto ad eventuali ulteriori controlli, tra cui la ripetizione del test HCV (Figg. 3 e 4)

Anche il paziente fonte della contaminazione (previo consenso) deve essere controllato per i principali marker.

Deve essere enfatizzato che ad oggi non esistono delle linee-guida -accettate dalle maggiori agenzie/associazioni/enti, etc- sulla profilassi post-esposizione da HCV: le immunoglobuline o gli agenti antivirali non sono raccomandati. Riguardo alle immunoglobuline deve essere ricordato che non è stata dimostrata l’esistenza di anticorpi antiHCV con potere neutralizzante il virus.